临床医学概要34阑尾炎溃疡穿孔ppt课件-文档资料.ppt
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1、学习要求,1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法 3.熟悉特殊类型阑尾炎 4.掌握阑尾切除术后并发症,一、阑尾的解剖特点,1盲管状,长约510cm,直径约0.50.7cm。 2阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。 3阑尾动脉为一终未动脉,无侧支循环。 4阑尾系膜较阑尾短,故阑尾易迂曲。 体表投影 阑尾根部的体表投影。 1.(McBurney点)脐与右髂前上棘连线的中、外13交点。 2.(Lanz点)左、右骼前上棘连线的右、中13交点表示。,流行病学,急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一 多发生于20-30岁的青年人 男/女 = 2-3:1 误诊率约20% 死
2、亡率0.1%-0.5%,一、病因和发病机制,1.阑尾管腔堵塞 粪石阻塞35% 淋巴滤泡增生 60% 异物 4% 2.阑尾管壁痉挛 3.细菌感染(革兰阴性细菌和厌氧菌),阑尾位置,盆位,病理,急性单纯性阑尾炎,坏疽性及穿孔性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,阑尾周围脓肿,2019/1/21,9,二、病理,急性单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀、浆膜面充血且有少量纤维素渗出物,阑尾各层有水肿和中性粒细胞浸润,腔内有渗出物 急性化脓性阑尾炎 炎症继续发展,阑尾明显肿胀、充血,表面有脓性渗出物,腔内积脓,腹腔内有少量稀薄混浊渗出液,2019/1/21,10,病理,急性坏疽性阑尾炎(或阑尾穿孔) 炎症进一步加重,阑尾全
3、层坏死,暗红或黑色,大部分有穿孔,腹腔内有较多积脓 阑尾周围脓肿 部分病人阑尾化脓或穿孔后,被大网膜或周围脏器粘连包裹,形成炎性包块或阑尾周围脓肿,三、临床表现,腹泻或便秘,2.恶心呕吐,1.腹痛 转移性右下腹疼痛,3、全身症状-畏寒、发热心跳加速,乏力、头痛;黄疸,疲劳,发热,腹痛特征,转移性右下腹痛: 开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围 约经68 小时或十多小时后,腹痛部位逐渐下移,最后固定于右下腹部 腹痛固定后,原来初发部位的疼痛可明显减轻,甚至完全消失,(二)体征 1.右下腹局限性压痛,a=Mc Burney b=Lanz c=Morris,2.腹膜刺激征-阑尾化脓、坏疽、穿孔。,右
4、下腹压痛 反跳痛Blumberg征 腹肌紧张,3.腹部包块-形成阑尾周围脓肿 4.其他体征 1)结肠充气试验(Rovsing征)+,结肠内气体传至盲肠和阑尾根部,引起右下腹疼痛加重。,2)腰大肌试验+( Psoas Sign ),阳性提示:阑尾位置较深,位于盲肠后位,腰大肌前方,3).闭孔内肌试验+(Obturator征),阳性:阑尾靠近闭孔内肌,四、实验室检查,1.血常规;血白细胞数在102010 /L之间,中性约为80以上 2.尿中可出现少量红细胞和白细胞 盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时,大便中也可发现血细胞 老年病人血白细胞总数增高可不显著,9,(二)影像学检查,1.腹部B超显示
5、阑尾肿大。,影像学检查,2.腹部平片,影像学检查 3.腹部CT,CT检查,( 三)腹腔镜检查,2019/1/21,24,五、诊断要点,症状:转移性右下腹痛、恶心呕吐、发热 体征:右下腹压痛、腹膜刺激征 辅助检查:白细胞计数及中性粒细胞升高;腹部超声:阑尾肿大,鉴别诊断,肝后位: 胃-十二指肠溃疡;急性胆囊炎;右下肺炎 盆位: 附件炎;宫外孕;卵巢囊肿扭转 回肠前、后位: 急性肠系膜淋巴结炎;局限性回肠炎;急性美克尔憩室炎 盲肠后位: 右侧输尿管结石,溃疡穿孔,“胃病”史 突发上腹部剧烈疼痛,持续性,短期内 迅速扩散至全腹 膈下游离气体,异位妊娠破裂,停经 突发性下腹剧痛,持续性 阴道少量流血
6、宫颈举痛 后穹窿饱满和触痛 妊娠试验(+) B超,急性美克尔憩室炎,六、治疗要点手术治疗!,传统阑尾切除术 McBurney(1889),30/60,【治疗】,治疗原则 急性单纯性阑尾炎: 可先行非手术治疗,但病情有发展应及时中转手术。保守治疗后,阑尾腔狭窄,且急性发作的机会大。 化脓性、穿孔性阑尾炎: 原则上立即手术,术后应积极抗感染,预防并发症。 阑尾周围脓肿:先行非手术治疗,3-6个月后如仍有症状者,再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时,应急诊引流。,31/60,非手术治疗,适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。 基础治疗:卧床休息、禁
7、食、补液、对症。 抗菌治疗:广谱抗生素(如氨苄)和抗厌氧菌(如灭滴灵)静滴。 中药治疗:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿。如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜芒硝。 针刺治疗:足三里、阑尾穴,强刺激。,32/60,手术治疗,适应症:各类急性阑尾炎,慢性阑尾炎,阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 术前准备:禁饮食4-6小时,确定手术时间后可给适量的镇痛剂,已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者,需行胃肠减压,静脉输液。 手术方法:单纯性阑尾炎,阑尾切除,切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎,阑尾切除,清除脓液后切口置乳胶片引流。穿
8、孔性阑尾炎,切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿,无局限趋势,行切开引流。 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除,切口按时折线,防治并发症。,术后并发症,腹腔内出血 切口感染 腹腔脓肿 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘 门静脉炎或门静脉脓毒血症,34/60,七、几种特殊类型阑尾炎 1.小儿急性阑尾炎,发展快,病情重。 1岁内婴儿穿孔率高达80% 。 死亡率高达2-3%。 小儿的大网膜发育不健全,局限能力差。 临床不典型:高热、呕吐突出,也有腹泻。 上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。 小儿查体常不合作。体征不明显。 应立即手术切除阑尾。,35/60,2.妊娠期急性阑尾炎
9、,胎儿死亡约20。妊妇死亡2。 随子宫增大,阑尾尖端呈反时针方向旋转。压痛点上移。 盆腔器官充血,穿孔的机会多。刺激子宫易流产、早产。 大网膜上移,炎症不易局限而扩散。 腹膜刺激征不明显,容易误诊。 妊娠6月内,急诊切除阑尾。 围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注意对胎儿影响。 临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。,图 妊娠期阑尾的位置 最低点为妊娠二个月 最高点为妊娠八个月,36/60,3.老年急性阑尾炎,主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显,常无转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右下腹已出现包块,临床很似回盲部肿瘤。 临床表现轻而病理改变重。 老年人阑尾壁薄,阑尾动脉硬化,
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