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1、血液循环 学习要求 熟悉心力衰竭的概念、基本病因和诱因 了解慢性心力衰竭的发病机制 熟悉左、右心衰竭的临床表现及心功能分级 了解慢性心力衰竭的实验室检查的临床意义 熟悉慢性心力衰竭的治疗要点 掌握慢性心力衰竭病人的护理及健康指导 掌握急性肺水肿的临床表现和处理要点 概念 心力衰竭是由于心脏器质性或 功能性疾病损害心室充盈和射血能 力而引起的一组临床综合征 心力衰竭的临床类型 按心力衰竭的发展速度分: 1、急性:左心衰竭多见,表现为急性肺水肿 2、慢性:以慢性居多 按心力衰竭发生的部位分: 1、左心衰(肺循环瘀血) 2、右心衰(体循环瘀血) 3、 全心衰 按左室射血分数是否正常分: 1、射血分数
2、正常及射血分数降低 慢性心力衰竭 Chronic Heart Failure CHF 病因 基本病因 原发性心肌损害:缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍 心脏负荷过重 后负荷过重:高血压、主动脉瓣狭窄 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 前负荷过重:如心脏瓣膜关闭不全 病因 诱因 感染:呼吸道感染最常见; 心律失常:如心房颤动; 生理或心理压力过大:劳累过度、情绪激动; 妊娠与分娩; 血容量增加:如输液过快过多; 其他:治疗不当、合并甲亢或贫血。 发病机制 一、代偿机制 (1)Frank-Starling机制 (2)心肌肥厚 (3)神经体液的代偿机制 1)交感神经的兴奋性增强 2)RAS系统的
3、激活 二、各种体液因子的改变 a、心钠肽和脑钠肽 b、精氨酸加压素 c、内皮素 三、心肌损害和心室重构 肾素-血管紧张素系统 血管紧张素原 肾素 (近球细胞分泌) 血管紧张素I 血管紧张素转化酶 主要在肺血管 血管紧张素II 呼吸困难(dyspnea): 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血 疲倦、乏力、头晕、心悸 少尿及肾功能损害症状 肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律 左心衰竭:肺淤血和心排血量降低 临床表现 临床表现右心衰竭:体循环淤血 q消化道症状:畏食、恶心、呕吐 q呼吸困难 q水肿 q颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性 q肝大、肝功能损害、黄疸、腹水 q心脏
4、体征:右心室扩大 RHF + LHF 特点: 1、全心衰时多以一侧为重 2、LHF继发RHF时,肺淤血症状减轻 临床表现全心衰竭 心功能分级 &美国纽约心脏病协会(NYHA)1928 : 、级 &美国心脏病学院及美国心脏病学会 (ACC/AHA) 2001 : A、B、C、D期 & 6分钟步行试验。 vX线检查:心影大小、肺淤血程度 Kerley B线 v超声心动图:心脏结构、EF值、E/A值 v放射性核素检查: v有创性血流动力学检查:CI、PCWP 实验室及其他检查 肺淤血、体静脉淤血的表现 实验室及其他检查指标 原有心脏病的体征 诊断要点 病因治疗 基本病因的治疗 消除诱因 左室射血分数
5、降低病人的治疗 左室射血分数正常病人的治疗 难治性终末期心力衰竭的治疗 静脉应用非洋地黄类正性肌力药 (多巴胺、多巴酚丁胺 、米力农 ) 扩血管药、心脏移植 治疗要点 左室射血分数降低病人的治疗 药物治疗: 运动锻炼: 心脏再同步化治疗(CRT): 双心腔起搏器 室性心律失常与猝死的预防: 其他:体内心脏支持装置 干细胞移植、重组脑利钠肽 药物治疗 利尿剂: 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂 洋地黄:地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K 肼屈嗪和硝酸异山梨酯 氢氯噻嗪(双克) 吲达帕胺 呋塞米 (速尿) 螺
6、内酯 (安体舒通) 氨苯蝶啶 阿米洛利 利尿剂 保钾类 排钾类 氢氯噻嗪(双克) 吲达帕胺 呋塞米 (速尿) 螺内酯 (安体舒通) 氨苯蝶啶 阿米洛利 利尿剂 保钾类 排钾类 病史 评估心衰的病因、诱因 病程发展经过 心理-社会状况 护理评估 身体评估 生命体征 一般状态:发绀、体位 心肺:啰音、心脏大小、心率、奔马律 其他:肝大、水肿、胸水、腹水 护理评估 有关检查 X线检查 超声心动图 电解质 血气分析 护理评估 气体交换受损(impaired gas exchange) 与左心衰竭致肺淤血有关 体液过多(fluid volume excess) 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、 低蛋白
7、血症有关 活动无耐力(activity intolerance) 与心排血量下降有关 潜在并发症:洋地黄中毒 护理诊断 气体交换受损 目标:病人呼吸困难明显改善,发绀消失, 肺部啰音消失,血气指标维持在正常范围。 护理措施 (1)参见本章第二节“心源性呼吸困难” 的 护理措施 (2)用药护理:ACEI、受体阻滞剂 (3)终末期心力衰竭的护理:临终关怀 护理措施及依据 体液过多 目标:病人能叙述并执行低盐饮食计划, 水肿、腹水减轻或消失。 护理措施 (1)参见本章第二节“心源性水肿”的 护理措施 (2)使用利尿剂的护理: 用药注意事项 药物不良反应的观察与预防: 如低钾血症 护理措施及依据 活动
8、无耐力 目标:能说出限制最大活动量的指征, 遵循活动计划,主诉活动耐力增加。 护理措施 (1)制定活动计划 级、级、级、级 (3)监测活动过程中反应 护理措施及依据 潜在并发症 洋地黄中毒 目标:能叙述出洋地黄中毒的表现,一旦 发生中毒,得以及时发现和控制。 护理措施 预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状 洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常 护理措施及依据 有皮肤完整性受损的危险 skin integrity,impaired,risk for 焦虑 anxiety 营养失调:低于机体需要量 nutrition,alter
9、ed:less than body requirements 其他护理诊断 健康指导 改变生活方式 合理膳食 适当活动 避免诱发因素 提高对治疗的依从性 世界卫生组织 倡 每人每天食盐 摄入量不 超过6 健康宝典健康宝典良好生活方式良好生活方式 管好嘴 不吸烟 迈开腿放宽心减体重 一、 病因 1.冠心病 2.感染性心内膜炎 3.其他 二、发病机制 心收缩力-心排血量-LVEDP-肺 静脉压-液体渗入肺间质和肺泡内- 肺水肿。 病因与发病机制 临床表现 起病迅速 严重呼吸困难 端坐呼吸 大量粉红色泡沫痰 窒息感 烦躁不安 恐惧皮肤湿冷等-心原 性休克 两肺湿罗音和哮鸣音 心尖部舒张期奔马律 肺动脉瓣第二心音亢进 q体位: 坐位,双腿下垂 q氧疗:高流量,50%的乙醇湿化; 面罩给氧;CPAP、NIPPV q开放静脉通道,遵医嘱用药 (1)吗啡 (2)快速利尿剂 :呋塞米 (3)血管扩张剂:硝普钠、硝酸甘油 (4)洋地黄制剂:毛花苷丙 (5)氨茶碱 急性左心衰竭抢救配合与护理 q观察药物不良反应 q病情监测 q心理护理 q做好日常生活护理与基础护理 抢救配合与护理 急性左心衰竭 心力衰竭的基本病因和诱因 左、右心力衰竭的临床表现 慢性心力衰竭的治疗要点 慢性心力衰竭病人的护理要点 急性肺水肿的临床表现与处理要点
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