临床研究和心力衰竭治疗策略-精选文档.ppt
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1、临床治疗策略的演变,个人经验,权威性教学,无对照病例报告,临床终点研究+ 临床经验,以证据为本的临床用药,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统综述证明): 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据) Iain Chalmers et al. Effecti
2、ve Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989,重 要 启 示,经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估. 应停止使用无效的干预措施, 预防新的无效措施引入医学实践. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.,过去的临床药理实验表明,恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI(Acute Myocardial Infarction )病人室性心律失常的发生率。 19871988年,欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验(Cardiac
3、 Arrhythmia Suppression Trial , CAST)”,从选择的2315例研究对象的结果发现,服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5和1.2),从而否定了这一疗法,美国随即禁止恩卡尼的生产,并限制了氟卡尼的应用。,临床证据-心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药?,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望,将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。,循证医学 (Evidence Based Medicine,EBM),循证医学的发展概况,1987年,Cochrane 根据产
4、科RCT结果,揭示了循证医学的实质 。 1992年,英国成立了英国Cochrane中心;并提出了Evidence-Based Medicine。 1993年,成立了国际Cochrane协作网 1996年,国际著名内科学家David L. Sackett明确提出了循证医学的定义,并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。 1999年,我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心,出版了中国第一部循证医学专著。,循证医学意义,1 经验医学: 临床实践基础为个体,小样本,经验,动物实验或专家推论;以某些临床指标(短期,软,无预后指标) 来评价疗效。 2 循证医学:临床实践基础为群体试验
5、(随机,盲法),观察长期预后及其结果。看重结果,关注预后(死,事件, 价值) 3 临床指标 预后指标 如钙拮抗剂与AMI治疗 CAST试验,B-阻滞剂,米力农等治疗心衰 4 指导新药研制:医药结合 5 指导医生医疗实践:各种现代治疗(溶栓,调脂) 6 科学治疗:效益/价格,效益/风险,传统医学与循证医学实践模式差异,临床实践指南,专家讨论:临床疾病及用药的指导原则; 针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等; 按照证据来源等级,对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等; 证据来源于系统综述、研究原著(RCT试验)、报告、专家意见等。,推荐类别和证据水平分级,推荐类别: 类:已证实和(或)一致
6、认为某诊疗措施有益、有用和有效。 类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。 a类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效; b类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效,在有些病例中可能有害,不推荐使用。 证据水平的分级: A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析; B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究; C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。,Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence,慢性心力衰竭治疗模式的历史
7、沿革,40-60年代心肾模式 强心、利尿 60-70年代血流动力学 强心、利尿、扩血管 受体激动剂 80年代以后心室重构 阻滞神经体液因子和细胞因子的激活 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 现在器械及辅助装置 ICD CRT/CRTD LVAD 其它 将来基因治疗 ; 细胞植入/ 再生 ; 异种移植?,慢性心力衰竭治疗药物历史沿革,NEW NEW conception (新概念) CSHF是不可逆的终末期过程 结构和功能的内源性缺陷 - 可以有真正的生物学改善。 NEW strategy (新策略) 短期的血液动力学/药理学措施长期的、修复性的策略。 NEW focus (新焦点) 传统
8、的强心、利尿、扩血管药当代的阻断神经内分泌系- 统,阻断心肌重塑。 NEW drug combination (新药物联合) 利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、地高辛、ALD、ARB。 NEW origin treat start (新起始治疗点) LVEF45%,NYHA心功能级患者。,心衰治疗关键:阻断神经内分泌过度激活,阻断心肌重构。 心衰治疗目标:改善症状、提高生活质量,防止和延缓心肌重构发展,降低心衰的死亡率、住院率。,The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435. Packer M et al. N
9、Engl J Med. 1996;334:1349-1355. Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:709-717. Moss A et al. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. Abraham WT et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853.,Therapies Demonstrated to Reduce Mortality in Heart Failure,ACE Inhibitors Beta Blockers Aldosterone Antagonists ARB ICD C
10、ardiac Resynchronization + ICD,3、饮食相关因素:肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质,主要存在于霉变的粮食中,如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物,亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出,可以在体内转变成亚硝胺类物质,亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著,具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现 疾病症状 肝癌的早期表现很不典型,往往容易被忽视。以下症状可供参考: 1、食欲明显减退:腹部闷胀
11、,消化不良,有时出现恶心、呕吐; 2、右上腹隐痛:肝区可有持续性或间歇性疼痛,有时可因体位变动而加重; 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿; 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒; 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生,而那时往往已经丧失手术机会,因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时,很可能是肝病的预兆;心窝处沉闷感,或是腹部右上方感觉钝痛,有压迫感和不适感等,体重减轻,时有原因不明的发烧及出现黄疸,应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别 检查主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的,也最简单实用。我国60%以
12、上肝癌病例的血清AFP400 g/L,95%的肝癌患者具有乙肝病毒(HBV)感染的背景,10%有丙肝病毒(HCV)感染背景,还有部分患者HBV和HCV重叠感染,因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能,尽早完善影像学相关检查,做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助,为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查,超声检查为非侵入性检查,对人体组织无任何不良影响,其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及,可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手
13、段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度,以及与肝内管道的关系,对于进一步明确诊断,与其他良性肝脏占位相鉴别,同时明确肝癌的分期分级,对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建,可以精确到各肝段血管的走行,肿瘤与血管的关系,模拟手术切除平面,测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积,极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率,同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助,可以作为CT检查的重要补充。 4、PET(正电子发射计算机断层扫描)-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况,更
14、能全面判断肿瘤分期及预后,但是价格较为昂贵,一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档,免费在线浏览,下载后可以修改编辑,欢迎下载收藏。,流行病学,统计显示我国心衰患病率为0.9%,约有400万心衰患者; 国外统计人群心衰的患病率约1.5%2.0%,65岁以上可达6%10%,且在过去的40年中,心衰导致的死亡增加了6倍 ; 病因谱中,冠心病为各病之首,风湿性瓣膜病的比例逐年下降,高血压病所占比例则渐趋上升; 心衰的死亡原因依次为:泵衰竭(59%)、心律失常(13%)、猝死(13%)。,Hospital Discharges for CHF,One-Year Mortality
15、After Admission for First Hospitalization for Heart Failure in 1988-2000,Swedberg. ACC 2003,Compensatory changes in heart failure,Activation of SNS Activation of RAS Increased heart rate Release of ADH Release of atrial natriuretic peptide Chamber enlargement Myocardial hypertrophy,Primary Outcomes
16、of ACE Inhibitors,In Heart Failure,ACE-I Trials in Symptomatic HF,IA 全部CHF患者必须应用ACEI, 包括阶段B无症性心衰和 LVEF4045%者, 除非有禁忌证或不能耐受, ACEI需终身应用,ACEI制剂和剂量,IA ACEI从小剂量开始,逐渐递增, 直至达到目标剂量 ACEI与受体阻滞剂合用有协同作用,b受体阻滞剂对心衰患者射血分数的影响,Primary Outcomes of Blockers in Heart Failure,p0.0001 vs placebo,p0.001 vs placebo,p=0.0062
17、 vs placebo,p=0.00013 vs placebo,CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet 1999;353:9-13; Colucci W S. Circulation 1996;94:2800-6 (U.S. Carvedilol) MERIT Study Group. Lancet 1999;253:2001-6; Packer M. Circulation 2002;106:2194-9 (COPERNICUS),Beta-blockers in HF,carvedilol,Metoprolol XL,bisoprolo
18、l,IA 所有慢性收缩性心衰, NYHA、级病情稳定患者, 以及阶段B、无症状性心衰 或NYHA级的患者(LVEF40%), 均必需应用受体阻滞剂, 且需终身使用,除非有禁忌证或不能耐受。,受体阻滞剂制剂 、剂量,极小剂量开始,每24周剂量加倍。 起始治疗前患者需无明显液体潴留, 体重恒定,利尿剂已维持在最合适剂量。 有明显液体潴留,需大量利尿者,暂时不能应用,施仲伟.阿替洛尔的无能和某些试验的尴尬. 中国医药导刊,2005,7(2):122124 Bo Carlberg, Ola Samuelsson, Lars Hjalmar Lindholm. Atenolol in hypertens
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