心电-07心律失常教学2016.05.04-PPT文档.ppt
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1、,心脏的起搏传导功能,窦房结,房室结,希氏束,左束支,右束支,一、心律失常概述,二、窦性心律及窦性心律失常 1、窦性心律:冲动起源于窦房结。 心电图特征: (1) P波规律出现,频率为60-100次/分。 (2) P波形态:P波在、 avF、 v4v6导联直立, avR导联倒置。 (3) PR间期0.12-0.20秒。如图,2、窦性心动过速(sinus tachycardia) 心电图特征:(1)窦性心律; (2)心率100次/分; (3) PR间期及QT间期相应缩短,有时可伴有继发性ST段轻度压低和T波低平。如图,临床意义:健康人:吸烟、茶、咖啡、酒、体力活 动与情绪激动; 病理状态:发热、
2、甲亢、贫血、休克、 心肌缺血、心衰及应用阿托 品、肾上腺素等药物。,3、窦性心动过缓(sinus bradycardia) 心电图特征 (1)窦性心律。 (2)心率60次/分。,4、窦性心律不齐(sinus arrhythmia),(1) 窦性心律。 (2) 同导联PP间期差异0.12s,常与窦性心动过缓 同时存在。,5、窦性停搏 (sinus arrest) 是指一段时间内窦房结停止发放激动。 心电图特征:(1)规则的PP间距中突然出现P波脱落 形成长PP间距; (2)长PP间距与正常PP间距不成 倍数关系; (3)较长的窦性停搏时,其后可出现 交界性或室性逸搏或逸搏心律。,6、病态窦房结综
3、合征(sick sinus syndrome) 起搏传导系统的退行性病变及器质性病变,可累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢性心律失常,并引起头晕、黑矇、晕厥等临床表现。 临床表现:心、脑、肾供血不足的表现,特别是脑供 血不足,严重Adams-Stokes综合征发作。,心电图特征: (1)持续而显著的窦性心动过缓与生理状态不适应, 且非药物引起;心率50次/分,不易用药物纠正。 (2)窦性停搏与窦房阻滞。 (3)双结病变:病变同时累及房室交界区,可出现房室 传导障碍,或发生窦性停搏时长时间不出现交界性 逸搏。 (4)明显的窦性心动过缓伴室上性快速心律失常(房 颤、房扑或房速)即慢快综合征。如
4、图,三、期前收缩(过早搏动),1、定义:起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出 的激动,是临床上最常的心律失常 2、产生机制 :折返激动 触发活动 异位起搏点的兴奋性增高 3、分类:根据异位搏动发生的部位分类 室性(常见)、房性(次之)、交界性(少见),联律间期 (coupling interval): 异位搏动与其前窦性 搏动之间的时距 影响因素:折返途径及激动的传导速度等 测量方式:房性:异位P波起点-其前窦性P波起点 室性:异位QRS起点-其前窦性QRS起点 代偿间歇(compensatory pause):期前出现的异位搏 动代替了一个正常窦性搏动,其后出现一个较 正常心动周期长的间歇。
5、,期前收缩常用术语(一),期前收缩常用术语(二),完全性代偿间歇:常见室性及交界性期前收缩 机制:室性及交界性期前收缩,距窦房结较远,很少能逆传心房并侵入窦房结,故窦房结激动发放未受干扰,因而期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍。 不完全性代偿间歇:常见房性期前收缩 机制:房性异位激动常易逆传侵入窦房结,使其提前释放激动,引起窦房结节律重整,导致期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍。,期前收缩常用术语(三) 间位性期前收缩:又称插入性期前收缩,指夹在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩,其后无代偿间歇。 单源性期前收缩:期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路
6、,其形态、联律间期相同。 多源性期前收缩:同一导联中出现2种或2种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。 多形性期前收缩:联律间期固定而形态各异。 频发性期前收缩:常见为二联律、三联律,1、室性期前收缩(premature ventricular contraction) 心电图特征: (1)期前出现的 QRS 波群(时限 0.12s),宽大畸形,其前无 P 波或相关P 波; (2)T 波方向多与QRS主波方向相反; (3)往往有完全性代偿间歇; 因为室早很少能逆传心房并侵入窦房结,故窦房结冲动发放未受干扰,因而期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍。,R on T 现象,2、房
7、性期前收缩(atrial premature contraction) 心电图特征: (1)期前出现的异位P/波,形态与窦性P波不同。 (2)P/R间期0.12s,房性期前收缩出现较晚,可正常下传心室;过早,因房室传导系统处于相对不应期,P/R间期延长,如处于有效不应期,房性期前收缩未下传。 (3) QRS 波群多为室上性,但较早的房性期前收缩传到房室传导系统,由于束支反应性不一致,一侧束支已脱离不应期,而另一侧束支处于不应期,形成增宽变形的 QRS 波群,多呈右束支阻滞图形,称房性期前收缩伴室内差异性传导。 (4)代偿间歇多为不完全性:期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍。,
8、3、交界性期前收缩 (premature junctional contraction) 心电图特征: (1)QRS-T波提前出现,其形态与窦性下传者基本相同; (2)提前的QRS波群前后一般无 P 波,如有 P 波则必定是逆行性(P)(、avF导联 P 波倒置,且P R 0.12s或 R P 0.20s);或与QRS波重叠。 (3)大多为完全性代偿间歇。,四、异位性心动过速 概念:指异位节律点兴奋性增高或折返激动 引起的快速异位心律(期前收缩连续 出现3次或以上)。 分类: 根据节律点发生的部位分类 房性、交界性、室性心动过速,1、阵发性室上性心动过速 ( paroxysmal suprav
9、entricular tachycardia) 心电图特征: (1)心率:160250次/分,节律快而规则; (2)QRS波形态一般正常(伴室内差传或原来存在束支传导阻滞可呈宽QRS波心动过速); (3)如有P波,PR间期0.12S则为房性,无P波或有逆行性P波(、avF导联倒置),PR间期0.12S则为交界性;如P/波不易辨别统称室上性心动过速; (4)突发突止。,2、室性心动过速(ventricular tachycardia) 心电图特征: (1)心室率多在140200次/分,节律可稍不齐; (2)QRS波群形态宽大畸形(时限0.12s); (3)有继发ST-T改变; (4)如能发现P波
10、,且P波频率慢于QRS波频率,PR无固定关系(房室分离),则可明确诊断; (5)偶尔心房激动可下传心室,产生心室夺获或发生室性融合波,也支持室速诊断。,、非阵发性心动过速 (nonparoxysmal tachycardia) 亦称加速性房性、交界性或室性自主心律 特点:渐起渐止 机制:异位起搏点自律性增高,多见于器质性心脏病 心电图特征: 逸搏频率阵发性心动过速 交界性:70130次/分 室 性:60100次/分 易发生干扰性房室脱节、融合波或夺获心搏,4、双向性室性心动过速 (bidirectional ventricular tachycardia),特点: (1)特殊类型的室性心动过速
11、,少见心律失常 (2)最常见于洋地黄中毒,儿茶酚胺敏感性多形室性 心动过速时 心电图特征: 心动过速时,QRS波群的主波方向出现上下交替改变,5、扭转型室性心动过速 (torsade de pointes,TDP) 严重室性心律失常,反复出现心源性晕厥(阿-斯综合征) 病因: (1)遗传性心律失常-先天性长QT间期综合征等 (2)严重的房室阻滞,逸搏心律伴有巨大T波 (3)低钾、低镁伴有异常的T波及u波 (4)药物:奎尼丁、胺碘酮,心电图特征: (1)发作时可见一系列增宽变形的QRS波群,以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向; (2)频率200250次/分,每次发作持续数秒到数十
12、秒自行终止,极易复发或转为室颤; (3)Q-T间期常0.5s,U波显著。如图,五、扑动与颤动 可发生于心房和心室 电生理基础:心肌兴奋性增高,不应期缩短,同时伴有一定的传导障碍,形成环形激动及多发微折返。,1、心房扑动(atrial flutter,AFL) 典型心房扑动:房内大折返环路激动 心电图特征: (1)正常P波消失,代之连续的频率为240350次/分,波幅大小一致,间隔规则的大锯齿状扑动波(F波),F波之间的等电位线消失,在、avF导联最明显 (2)QRS波群与正常窦性下传者相同 (3)心室律规则(固定房室传导比例) 心室律不规则(不固定房室传导比例或伴文氏传导) (4)不纯性心房扑
13、动:又称非典型心房扑动 F波大小和间距有差异,且频率350次/分,2、心房颤动(atrial fibrillation,AF) (1)临床常见心律失常 (2)分类:阵发性、持续性、永久性 (3)病因:器质性心脏病-心房扩大、心肌受损、心力衰竭 特发性-无器质性心脏病 (4)机制:不清-多数可能系多个小折返激动所致 一部分房颤可能是起源肺静脉的局灶触发机制 (5)易形成附壁血栓导致栓塞,心电图特征: (1)正常P波消失,代之以大小不等、形状各异的颤动波(f波),通常以V1导联最明显,频率350600次/分。 (2)RR绝对不齐,QRS波一般不增宽,若是前一个RR间距偏长而与下一个QRS波相距较近
14、时, 可能是房颤伴有室内差异性传导,QRS波增宽、变形。 (3) AF伴完全性房室传导阻滞:RR绝对规则且心室率缓慢。,3、心室扑动和心室颤动 (ventricular flutter and ventricular fibrillation) 心室扑动指心室有快而微弱无效的收缩,心室颤动指心室各部分肌纤维发生快而不协调的乱颤。两者对血流动力学的影响均等于室性停搏。 心室扑动形成的两个条件: 心肌明显受损、缺氧或代谢失常; 异位激动落在易颤期。 临床表现:一旦发生,病人迅速出现阿-斯综合征,表现意识丧失、抽搐、继而呼吸停止,体检无心音也无脉搏。,心电图特征: 心室扑动和心室颤动心电图无法分辨Q
15、RS-T波群 心室扑动呈正弦波:无正常QRS-T波,代之以连续快速而相对规则的大振幅波动,频率200-250 次/分; 心室颤动则表现QRS-T波完全消失,出现大小不等、极不匀齐的低小波,频率为200500次/分。如图:,六、传导异常,(一)传导阻滞 1、病因:传导系统的器质性损害、迷走神经张力增高、药物及位相性影响 2、分类: A.发生部位:窦房、房内、房室、室内 B.阻滞程度:一度、二度、三度 C.演变过程:暂时性、交替性、渐进性、永久性,1、窦房阻滞 (sinoatrial block) 指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。 心电图特征: 0型:在规律的窦性PP间距中突然出现一个长间
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