心脏介入治疗并发症-精选文档.ppt
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1、影响并发症发生的因素,年龄 患者的健康状况 使用的设备和器材 选择的手术方式 医生和其他人员的技术水平 术后护理的质量,易患因素,女性 老年 左主干病变 心绞痛发生6个月以上 CABG史 就医史 偏心病变 钙化病变 糖尿病 血管扭曲 分叉病变,并发症类型,夹层 穿孔 冠脉痉挛 血栓形成 空气栓塞 分支闭塞 心律失常,并发症类型(续),低血压 传导阻滞 心包填塞 主动脉左冠瓣穿孔 冠脉闭塞导致的急性缺血或心梗,并发症类型(续),晚期并发症 再狭窄 迟发血栓: 双重抗血小板 + 延长时间 动脉瘤 非心源性并发症 肺栓塞 脑血管意外中风 败血症或腹股沟感染 造影剂过敏 肾功能衰竭 假性动脉瘤,当代心
2、脏介入的特点,更多高龄患者 更多复杂冠脉病变 性能良好的导管,球囊, 导丝及支架 新的抗凝及抗血小板药物 对冠状动脉介入治疗认识进一步提高 成功率更高, 并发症发生率更低,但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的!,发生并发症的相关要素,术者的经验,合并的疾病,病变复杂性,术者的因素,决策与判断错误 器械选择不当 操作粗暴,ACC/AHA指南: 心脏介入并发症分类,死亡 (0.5-1.4%) 心肌梗死 (1-3%) CABG(包括择期/急诊/紧急) (0.2-3%) 脑卒中 (0.5%) 血管穿刺部位并发症 (1-3%) (出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏) 造影剂肾病,ACC/AHA PCI
3、指南2001,PCI时增加死亡风险的因素,高龄 女性患者 糖尿病 既往心肌梗死 左心功能不全或肾功能不全 左主干病变,或等同左主干病变 多支血管病变,ACC/AHA PCI指南2001,导致心肌梗死的原因,急性血管闭塞 边支血管闭塞 No-reflow或远端血管栓塞 亚急性支架血栓,NSTEMI发生率约5-10% STEMI发生率约1-3%,预防心肌梗死并发症,处理冠状动脉夹层, 防止急性闭塞 保护边支血管, 必要时置入支架 充分的抗血小板治疗 冠脉De novo病变, IIb/IIIa抑制剂治疗 静脉桥血管病变, 远端保护装置,卒中并发症,发生率 0.38% 19901999年间, 9662
4、例患者,12407人次PCI, 43例发生卒中 高龄、左室射血分数低、糖尿病为卒中并发症 的独立预测因素 卒中患者预后差 院内死亡率为37.2%, 一年死亡率为56.1%,Fuchs Shmuel et al. Circulation. 2002;106:86-91.,造影剂肾病的危险因素,慢性肾功能不全 糖尿病 高血压 充血性心力衰竭 高龄 低血容量 PCI相关的血流动力学不稳定 大剂量的造影剂 药物的相互影响(阿司匹林, ACEI等),造影剂肾病: Cr水平较术前升高25%或绝对值增加0.5mg/dl,90%的造影剂肾病出现 于慢性肾功能不全患者,预防造影剂肾病的药物,静脉注射含盐溶液-水
5、化治疗 静脉注射优于口服 等渗优于低渗 碳酸氢钠 术前6-12小时1ml/kg至术后12-24小时, 根据心功能情况调整,必要时利尿剂 低渗或等渗造影剂 N乙酰半胱氨酸 ? 呋塞米, ANP, 钙通道阻滞剂等,Am J Roentgenol 2004; 183(6):1673-1689.,冠状动脉相关并发症,急性血管闭塞 血管夹层 冠状动脉穿孔 血管痉挛 Slow-Flow与No-Reflow 气体栓塞,急性血管闭塞,急性血管闭塞:发生率2%,急性血管闭塞的临床因素: 心源性休克 多支病变 高龄 充血性心力衰竭 肾功能不全 女性 糖尿病 不稳定心绞痛 急性心肌梗死,急性血管闭塞的病变因素: 含
6、血栓病变 老化静脉桥 分叉病变 成角病变 病变远端迂曲 长病变,急性血管闭塞常见原因,血管夹层 绝大多数为介入器械损伤所致 处理含血栓病变 冠状动脉痉挛 但通常不是引起闭塞的直接原因,急性闭塞后患者死亡的决定因素,是否存在足够的侧支血管 是否存在多支病变 是否存在心功能低下 Jeopardy积分显示大片心肌处于危险之中 恢复冠脉前向血流所需的时间,Catheter Cardiovasc Interv 2005 ;64:395401.,Jeopardy积分,积分越高, 血管闭塞后死亡风险越大!,Ellis SG et al. Am J Cardiol 1991;68:1447-1451.,急性血
7、管闭塞的临床症状,胸痛 心电图变化 ST段抬高或压低 低血压 心律失常 传导阻滞或室颤导致心性猝死,急性闭塞,冠脉内注射硝酸甘油100-200mcg,重复PTCA(球囊/动脉=1.0-1.1),再次造影,血管开通,观察10分钟 管腔直径稳定,残余狭 窄30%,支架,IIb/IIIa抑制剂 应用肝素12-24h,监测 ECG及心肌酶,残余血栓 造影剂染色 椭圆型充盈缺损,严重血管夹层 前向血流受损 进展性缺血,原因不明确 多体位投照 排除痉挛,左主 干夹层及气栓 IVUS,IIb/IIIa抑制剂 支架 ?再次球囊扩张 ?溶栓 Angiojet及其它 血栓抽吸装置,准备置入支架,是,否,见后初始处
8、理不理想流程,见后血管夹层处理流程,最具挑战性 需谨慎处理,Catheter Cardiovasc Interv 2005 ;64:395401.,血管直径2.5mm,血管直径2.5mm,IIb/IIIa抑制剂 重复球囊扩张,局限夹层,螺旋夹层,支架 IIb/IIIa ?DCA,支架 (多个或长支架) IIb/IIIa,可接受的结果,血管开通,药物与CABG,再扩张 成功率40-80%,急诊搭桥 导丝或球囊不能通过病变 支架或球囊扩张后不理想 靶血管大 多支病变 进展性缺血+血流动力学不稳定,药物治疗 小血管闭塞 小面积存活心肌 侧支循环丰富 血流动力学稳定 外科手术适应证差,是,否,血管夹层
9、后急性闭塞,冠状动脉夹层,发生夹层的常见因素,病变因素 钙化, 偏心, 成角, 长病变, 血管迂曲及 复杂病变 (ACC/AHA病变B型或C型) 疾病因素 急性心肌梗死或不稳定心绞痛 器械因素 球囊或支架直径过大(球囊/动脉直径1.2) Amplazt导管, 硬导丝等 操作因素 深置指引导管(deep seating)等,冠脉夹层: NHLBI分型,撕裂片位于血管内, 很少或无造影剂滞留,可见真假腔 少许或无造影剂滞留,造影剂渗至血管 外并有造影剂滞留,螺旋型夹层,新出现的持续 存在的充盈缺损,远端血流缓慢 血管接近闭塞,Coronary Artery angiographic changes
10、 after PTCA: Manual of Operations NHBLI PTCA Registry 1985-6:9.,置入支架后, 远端血管夹层,后果: 形成支架血栓,处理: 重叠置入支架,J Invasive Cardio 2003 15; 2:89-92.,冠状动脉夹层可出现的临床表现,心绞痛 ECG的ST段可出现动态变化 严重心律失常 低血压 Cardiovascular Collapse,不同类型NHBLI夹层急性闭塞发生率,Catheter Cardiovasc Interv 2005 ;64:395401.,冠脉夹层的后果及处理,A与B型临床过程良好, 一般不会对手术结果
11、产生影响 CF型夹层可增加患者死亡率 首选治疗: 确保导丝在血管真腔内,置入支架!,冠状动脉穿孔,冠状动脉穿孔危险因素,临床因素 高龄、女性患者 病变因素: 钙化病变, 迂曲病变, 成角及分叉病变,CTO 器械与操作因素: 硬的亲水导丝,切割球囊,直径过大的球囊, 或 球囊破裂(特别是针孔样破裂) 应用旋磨, 旋切, 激光等消除冠脉斑块器械,Nair P,et al. Eurointerv.2006;2:363-370.,冠状动脉穿孔的发生率,不同介入方式冠脉穿孔发生率,MRA=机械旋磨 DCA=定向旋切 TEC=抽吸旋切 ELCA=准分子激光成型术,Fejka, M etal. Cardio
12、vasc Rev Rep 2003 ;24(8):416-420.,PCI时冠状动脉穿孔原因分析,Witzke CF,et al. J Invasive Cardiol.2004,16(6):297-301,1995-2003年间,12658例患者,39例发生冠状动脉穿孔,A.前降支近端支架再狭窄,B.3.25mm切割球囊8atm扩张后,C. 4天后冠脉穿孔,D.3.0mm球囊4atm扩张20min后,切割球囊致迟发冠脉穿孔,C,D,Marou T et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2002;57:529531.,冠脉穿孔: Ellis分型,管腔外龛影 无造
13、影剂外渗,心肌染色 无造影剂外渗,造影剂直接外渗至心包,心室, 冠状窦或其它解剖心腔 IIICS型:穿孔破入解剖腔室 如冠状窦等,Ellis SG, et al. Circulation 1994;90:2725-2730.,相关结果研究: III型穿孔后果最为严重,超过60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制剂,J Invasive Cardiol 16(9):493-499, 2004,穿孔后心包填塞时间与临床后果的关系,早期指在导管室, 晚期指导管室外 早期出现心包填塞者预后差!,Fejka, M et al. Cardiovasc Rev Rep 24(8):416-420, 20
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