产科出血性疾病处理-文档资料.ppt
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1、 产科出血性疾病仍是目前导致 孕产妇死亡的主要原因,而产后 出血占产科出血的80%以上,90% 的产后出血发生在产后2小时内, 其中由于宫缩乏力所导致的产后 出血约占90%。 一、产科出血的原因 (一)产前出血 1、异位妊娠 2、前置胎盘 3、胎盘早剥 4、胎盘血管前置 (二)产后出血 1、宫缩乏力 2、胎盘因素 3、软产道损伤 4、凝血功能异常 二、孕期血液及循环系统的主要生理特点 1、自孕6-8周血容量开始增加,孕32-34 周左右达高峰。约增加40%-45%,为生产储备 血液。孕晚期横膈上抬,心脏旋转,大血管 扭曲,心脏负荷增加. 2、孕期各种凝血因子增加,为产后止血 做准备。 3、孕晚
2、期子宫的供血约500ML/分钟 4、产后腹压骤降,内脏血管扩 张,大量血液倒流,体循环血容量下 降。 5、产后子宫缩复,子宫供血停 止,回心血量增加。 6、产后子宫强有力的收缩,绞 折性的压廹子宫血管,使子宫胎盘剥 离面出血减少,同时局部血管收缩、 血小板粘附、血栓形成而止血。 三、产科出血性疾病的处理 (一)宫外孕 1、典型的宫外孕的特点:育龄妇女有 停经史、突然出现下腹痛伴肛门坠胀感, 严重者有突然昏倒、有休克症状,检查腹 部压痛、反跳痛、宫颈举摇痛等,B超显 示盆腔积液或包块,后穹隆穿刺抽出不凝 血,诊断并不困难(急性大出血时后穹隆 穿刺可能无法抽出血)。 2、不典型宫外孕的特点:停经时
3、间 短,或无明显停经史、以不规则阴道出血 就诊,可有或无组织样物排出,B超宫内 宫外无法探及孕囊,尿HCG可为阳性、弱 阳性或阴性,诊刮送检结果可为蜕膜组织 、增生期内膜或分泌期内膜,容易与子宫 内膜炎、月经不调、流产等相混淆。 3、防止不典型宫外孕漏诊或误诊须注 意的几点: (1)已婚育龄妇女,停经或不规则出血 ,首先排出妊娠相关性疾病。 (2)对尿HCG阴性者要常规查血B-HCG。 (3)诊刮物发现滋养叶细胞、胚胎、绒 毛,可排出宫外孕,诊刮物末发现滋养叶细 胞、胚胎、绒毛等妊娠物,而B-HCG高值, 90%以上可确定为宫外孕,但不能达至100% ,需追踪观察B-HCG。 (4)B超结果与
4、血B-HCG值的关系, 正常月经周期,停经5-6周时,血 B=HCG1500-2000miu/lTVS可探及宫内孕 囊,停经7周时,血B-HCG值多在5000- 6000miu/l之间,腹部B超可探及宫内孕 囊,如此时宫内末发现孕囊,则高度怀 疑宫外孕,TVS较腹部超直声早4-6天探 及孕囊,当宫内外末发现孕囊时,除高 度怀疑宫外孕外,在极少数情况下要注 意滋奍叶细胞疾病的发生。同时要考虑 孕卵推迟着床的可能,对珍贵儿、有保 胎要求者,可密切随诊观察。 1、当血B-HCG值2000miu/l而TVS末 发现宫内孕囊,则高度怀疑宫孕,宫外孕 患者血B-HCG值100%升高,当排卵10天后 即可在
5、血中测到,正常宫内妊娠时,从停 经的第五周开始,血B-HCG值每两天增加 一倍,但单独使用这个标准,15%的宫内 妊娠误诊为异位妊娠,13%宫外妊娠误诊 为宫内妊娠,同时HCG上升速度慢也见于 异常妊娠,如过期流产等。 2、人流最佳时间为停经50天左 右,术后要常规检查刮出物,对末刮 出胚胎组织者要常规送病检,并追踪 血B-HCG变化和B超检查。 (二)前置胎盘的处理 发生率国 内报道为0.24-1.57% 1、诊断 病史、症状、体征、B超等 ,注意与宫颈出血性疾病,胎盘 血管前 置等相鉴别。慎行内诊。 2、处理 (1)期待治疗 适用于孕周=500ml,发生率1.6- 6.4%,为导致孕产妇死
6、亡的主要原因。孕产妇死 亡以上由产科出血所致,而其中以 上为产后出血。产后出血的发生率。但 由于统计方法的限制,实际产后出血的发生率要 高于这个水平,一般认为统计量比实际出血量要 少50-60。有统计剖宫产出血率高达50%以上。 2.产后子宫出血止血机制 (1)子宫肌纤维强有力的收缩,绞 折性的压迫子宫壁间的螺旋动脉,血管 断端压力下降,胎盘剥面血流减少, 出血减少; (2)子宫血管断端收缩,血流减慢, 血小板粘附,血栓形成,出血控制。 产前做好预防 v产前重视高危因素; 产程延长,产妇疲劳 妊娠合并症 多次人流史、产后出血史 v胎儿娩出后及时应用催产素 v在允许时间内等待胎盘自然剥离 v发生
7、产后出血时在及时控制出血同时查原因 3.产后出血的处理 (1)明确出血原因,祛除病因,迅速控制 出血。产后即查胎盘、查产道、看出血的量 和性质。根据子宫收缩情况、出血性质、胎 盘是否完整等综合分析 胎盘娩出完整、子宫软,阵发生收缩 无力、阴道出血阵发性增多子宫收缩乏 力。促宫缩处理。 胎盘或胎膜有残留、子宫可阵发性收 缩无力,或持续收缩差在促宫缩的同时, 清除宫腔残留物。 阴道持续出血,色鲜红,血液 快速凝固产道损伤,立即缝合。 出血持续、不凝、或阵发性出 血增多、不凝凝血功能障碍,在控 制出血的同时,根据凝血功能障碍的 分期,进行抗凝或抗纤溶治疗。但由 于大量失血和输液、因凝血因子减少 所导
8、致的凝血功能障碍,以补充新鲜 血液或新鲜冻干血浆最佳 (五)失血性休克 1、定义:有效血容量急剧减少或血管 床的骤然扩大,而导致的组织灌流不足、细 胞缺血缺氧所引发的一系列病理生理变化。 正常的微循环有赖于充足的血容量、有效的 心搏出量和良好的周围血管张力。 微循环示意图 正常情况下 动静脉吻合支是关闭的。 只有20%毛细血管轮流开放,有血液 灌流。 毛细血管开放与关闭受毛细血管前括 约肌的舒张与收缩的调节。 2、休克的分类 按病因分为失 血性(低血容量性)休克、感染性 休克、过敏性休克、神经性休克、 心源性休克等,而产科最见的为失 血性休克。 3、休克的病理生理 代偿期 失代期 DIC期 微
9、循环缺血期(前紧后松) 交感神经兴奋和肾上腺素、去甲肾上 腺素分泌增多,小动脉、微动脉、后微动脉 ,毛细血管前括约肌收缩。 动静脉吻合支开放,血液由微动脉直 接流入小静脉。 毛细血管血液灌流不足,组织缺氧。 微循环淤血期(前松后紧、多灌少流) 小动脉和微动脉收缩,动静脉吻合支仍处 于开放状态,进入毛细血管的血液仍很少。 由于组织缺氧,组织胺、缓激肽、氢离子 等舒血管物质增多,后微动脉和毛细血管前括约 肌舒张,毛细血管开放,血管容积扩大,进入毛 细血管内的血液流动很慢。 由于交感神经兴奋,肾上腺素和去甲肾上 腺素分泌增多(可能还有组织胺的作用),使微 静脉和小静脉收缩,毛细血管后阻力增加,结果
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