急救护理学--创伤急救Trauma_aid-PPT文档.ppt
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1、定义,机械因素所致损伤(Injury)为创伤(Trauma)。 损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。 致伤因素 机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。 物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等,可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。 化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。 生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。,前言,生命健康三大杀手:创伤、肿瘤、心血管疾病。 现代化的建设,交通高速化,运动兴趣 交通事故、坠落,塌方、地震、暴力及战争。 严重创伤涉及多部位、多脏器 伤情严重而复杂,初诊误、漏诊率高。 多发伤早期多因大出血、休克而死亡 感染和脏器功能衰竭是后
2、期死亡的主要原因。,创伤分类,按伤口是否开放 按受伤部位 按致伤因子 按受伤器官的多少分单发伤、多发伤,创伤严重程度分类,危重伤 创伤严重,有生命危险,需紧急手术救命或治疗。 重伤 生命体征稳定,伤后12小时内手术急救 轻伤 伤员意识清楚,无生命危险,现场无须特殊处理,手术可伤后12小时处理,创伤的病理,创伤直接造成的组织破坏和功能障碍, 主要是创伤性炎症、全身反应。 创伤炎症反应: 包括组织变质、渗出和增生。 局部肿胀 充血渗出 疼痛组织内压增高、缓激肽释放 临床症状多在4872h达到高峰 创伤性炎症有利于创伤修复。 有许多介质参与炎症反应。,创伤性炎症反应,创伤性炎症有利于创伤修复: 渗入
3、伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白,可充填裂隙和作为细胞增生的网架 WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加,提供细胞增生的营养成分 创伤性炎症对组织修复的不利作用 大量血浆渗出血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症组织内压过高,阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,创伤性炎症的有关介质,免疫:重度创伤时PMN,M功能,全身反应,损伤反应过程分期,免疫功能变化,一般的创伤或合并感染时 PMN:趋化、杀菌 M功能:吞噬、杀菌、产生细胞因子 重度创伤时PMN,M功能,死与伤,南宁顶棚坍塌1死4伤2005.2.28,广东梅州民房倒塌2人死亡20
4、05.3.2,广州大学城塔吊坠落4死2伤2005.1.27,中新网1月27日: 2004年全国共发生建筑施工事故1086起、死亡1264人。,印度踩踏事件 300多人死亡2005.1.25,印度西部马哈拉施特拉邦萨塔拉市郊一座神庙。 20万人举行大型宗教集会。商店电线短路着火引起恐慌,导致踩踏事故发生。,中国版“生死时速” 轿车撞巴士两男子身亡,火灾,2004年春节期间(1.21-28),全国共发生火灾17265起,死141人,伤100人,直接损失4047.7万元。,广东增城7乘客睡梦中身亡,2005.2.8春节 新年钟声敲响 7人梦中身亡,焦点访谈让回家的路更安全,奔丧途中一家5口及司机遇难
5、,2005年3月7日湖北黄石大桥两车相撞6死3伤,2004年超载4554人死亡,“超哥”、“超妹”不承认超速,2004年超速行驶18410人死亡 新型证眼雷达测速系统可以立即打印出违法超速的现场照片。,2004年酒后驾车4658人死亡,公安部:2003年我国个人轿车新增146万余辆,2004年全国道路交通事故情况,全国道路交通事故共567753起 107077人死亡 480864人受伤 直接财产损失23.9亿元 2005年全国道路交通事故共450254起 98738人死亡 469911人受伤 直接财产损失18.8亿元,交通事故主要原因,交通安全意识淡薄 超速行驶 酒后、无证驾驶 疲劳驾驶 客车
6、超员 违章装载 措施不当 机械故障,邓小平说,2005.3.17江西客车爆炸30人死亡,一辆货车和一辆客车追尾相撞爆炸(车上装有炸药),两辆车上司乘人员无人生返,车上人员肢体散落50米远。 60余户村民房屋受损。,任重而道远,安全责任重于泰山 实施道路交通安全法:2004.5.1 “撞了白撞”原则被否定 拖车不得向车主收取费用 司机肇事逃逸将终生禁止开车 加强创伤急救网络建设 最大限度降低事故致死率、致残率,广西南丹矿井透水事故2001.7.17死80人,吞噬矿工的“鬼门关”,武警战士巡逻把守,鸡西矿务局特大瓦斯爆炸,我想,我肯定完了,2002.6.20死115人,安徽淮北“5.13”芦岭矿难
7、,2003.5.13死86人,重庆矿井天然气井喷事故2003.12.23,开县高桥镇天然气“井喷”事故,硫化氢中毒死243人。,辽宁铁岭烟花爆炸2003.12.30死38人,山西灵石煤矿爆炸2004.2.5死29人,重庆氯气泄漏爆炸 15万群众疏散,2004年4月15日至16日,重庆江北区天原化工总厂发生氯气泄漏和爆炸事故。9死3伤。,坦克炮击残余贮气罐,河南大平煤矿瓦斯爆炸 2004.10.20死148人,重庆铜梁茶馆爆炸2004.11.18死14伤29,警方:夫妻纠纷引发人为爆炸,湖北沙河矿难2004.11.20死65人,陕西铜川煤矿特大瓦斯爆炸166人,2004.11.28陕西铜川陈家山
8、煤矿特大瓦斯爆炸。 井下作业239名矿工,127人安全出井,166人被困井下。,共同关注:走近铜川遇难矿工家属,2004年中国的警钟,2005/01/17 16:42 新华北京电: 国家安全生产监督管理局数据: 2004年,全国共发生 事故803571起,死亡136755人 一次死亡30人以上14起,死亡860人。 全国平均每天370多人死于事故 3702415(每4分钟1人死于事故),国外创伤急救,18世纪拿破伦战争时代Larrey开创了战地救护 国际红十字组织 享利杜南(1828-1910)首创志愿伤兵救护组织,1863年2月9日成立伤兵救护国际委员会,1875年改为“红十字国际委员会”,
9、其生日5月8日定为世界红十字日。,战争的代价,战地救护,现代战争救护,战争年代创伤救治的启发,创伤救治应该是一个从现场急救到院内救治有组织的连续过程 需要先进的运输工具 需要一支训练有素的专业队伍 需要良好的医疗装备,国际创伤急救基本模式,英美模式 把伤员送给医生,注重院前急救 法德模式 把医生送给病人,重视现场救治 我国模式 多样性,缺乏循证依据,创伤认识理念的转变,里程碑:1966年美国科学院发表文章题为“意外伤害导致的伤亡,被现代社会忽视的疾病” 理念:由“创伤意外事件”转变成“创伤是可防治的疾病” 结果:促进创伤急救系统的建立,创伤防治的基本要求,严格执行安全法规 加强安全设施建设 制
10、定各种防范措施 普及全民安全意识 健全创伤急救网络 加强创伤基础研究,创伤急救网络,现场急救 伤员运输 院内救治 创伤救治信息管理系统,创伤院前急救系统,基本要求 现代化通讯设备 专业化院前急救队伍 现代化运输设备 基本功能 专业人员迅速到达现场 现场伤员初步救治 伤员的及时转运,创伤研究-撞车试验,首位车祸模拟人出生 代替真人进行撞车试验,创伤现场急救决策,创伤事件,现场急救,目的:修复损伤的组织器官和恢复生理功能, 首要原则是抢救生命。 除去致伤因素避免继续损伤。 优先抢救:心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等。 包扎止血:指压、填塞压迫、止血带法。 固定制动:骨折或关节损伤
11、。 止痛:注射或口服止痛剂。 后送:用适当运输工具迅速送到就近的院。,创伤现场急救基本任务,确定受伤人员数量及特征 迅速确定受伤原因和方式 区分危重和非危重创伤者 迅速确定需紧急转运的危重伤者 是否需要其他资源救助 采取何种伤员转送方式,创伤现场急救要注意的潜在危险,火灾余火 带电电线 有害物质 自然灾害 受损汽车 残余弹药 受员血液及分泌物 其他难以确定因素,创伤病人的初步评估,Airway Breathing Circulation Disability Environment,创伤院内救治,创伤救治最关键部分 硬件必备 创伤复苏室、手术室、ICU、创伤专科病房、创伤康复病房及影像学等辅助
12、科室 一支训练有素的创伤急救专业队伍 急诊科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、医学影像学等专业人员及创伤专业护士 创伤专业人员基本要求:必须经过严格的专业训练、熟练掌握创伤救治各种技能、随叫随到、团队合作精神。,创伤信息管理系统,我国创伤急救的历史,orman Bethune(1890-1939),我国创伤急救的现状,各地建立了创伤急救中心 模式不规范、管理机制不健全 缺乏法律保障 装备相对落后、技术力量不足 大多医院急诊仍是分诊形式,如急诊内科、急诊外科,急诊人员以内科为主,创伤急救仍靠各专科会诊 创伤急救各自为政:911=120110119122999,重症创伤的急救,基本措施为ABC:ai
13、rway、breathing、circulation,创 伤 评 分Trauma Scaling System,能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为: 院前评分 院前指数(PHI) 创伤记分(TS) CRAMS评分法 院内救治及创伤研究评分 损伤严重度分级(AIS-ISS) 急性生理学及既往健康评分(APACHE),急救员判定法EMT系统,急救技术员(Emergency medical technician , EMT ) EMT系统分为4级: 1. 轻伤; 2. 不威胁生命和肢体的急症; 3. 威胁生命和肢体的急症; 4. 需心肺复苏(CPR)。,创伤指数(Trauma Inde
14、x,TI),1971年由Kirkpatrick等提出。现在很少使用。 0-7为轻伤,8-17中重度伤;17分为极重伤。,院前指数(prehospital index,PHI),胸或腹部有穿通伤再加4分,PHI灵敏度94.4% 03分轻伤死亡0手术2%;420分重伤死亡16.4%手术49.1%,创伤记分(trauma score,TS=ABCDE),TS12分为重伤,修订创伤记分(revision of trauma score,RTS),毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定,仅保留3个变量,组成了RTS(见表)。,CRAMS评分法,7:重伤,7:轻伤,损伤严重度分级(AIS-ISS),197
15、1年美国医学会提出 简明损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS编码以解剖为基础,用数字表示。 AIS-90版,九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。单发伤适用。 AIS-90诊断编码 AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成,记为小数形式:XXXXXX.X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码,小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。,AIS-90的编码,首起左位数表示身体区域:19代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表 第二位代表解剖类型:用16分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头
16、伤者意识丧失 Loss of consciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤,42表示胸部血管损伤。 第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序,序号为0299。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX” 第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始,用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。 小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。 以上编码应用较难掌握,实际编码应用评分工具。,AIS-90的评分原则,损伤严重度记分(injury severty score ,ISS),由Johns
17、 Hopkins大学Bakes等于1974年创用 广泛用于创伤临床和研究工作,适用多发伤。 ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。 ISS 16轻伤,ISS16重伤, ISS25严重伤 ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252 =75);只要全身任何一个损伤达到AIS6,ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。,ISS分六区,头颈:包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。 面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。 胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。 腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔
18、脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。 四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢,但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。 体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。 注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)。,ISS评分举例,急性生理学及既往健康评分(APACHE),小儿创伤评分系统(PTS),在美国占小儿死亡原因第一位的是创伤,前述的评分系统不适用于小儿。Tepas应用6个变量创立了PTS(见表3)。取每一变量轻微或无损伤者计+2分,重大或危及生命的损伤计1分,在两者之间计+1分。总分为+12分6分,评分越低者损伤越严重。,TRISS系统,TRISS结合了I
19、SS的解剖学指标和RTS的生理学指标,绘出可预测50%生存率的等压线S50(以RTS为纵轴、ISS为横轴)。伤员可能生存率:PS=1/(1+e)式中:= 0 + 1(RTS)+ 2(ISS)+ 3(年龄)。RTS根据MTOS的系数算出,即RTS=0.9364(GCS)+0.7326(收缩压)+0.2908(呼吸率)。算出ISS ,并加上年龄因素,凡55岁列为1,55岁列为0。公式中0、1、2、3系数按表换算。TRISS的不足之处:低估同一解剖区域的多发性严重创伤。,创伤的严重性特点评分系统(ASCOT),ASCOT进一步改进了TRISS,Champion等应用解剖学指标,分为A(头、脑和脊髓)
20、、B(胸、前颈)、C(其余部位的重伤)、D(其余部位的轻伤)四个区域,仅将AIS3分者列入统计,取其平方和为ASCOT评分值。发现D区轻伤者不影响死亡率,故在计算公式中不予列入。 ASCOT系统按下列公式计算可能生存率。 PS=1/(1+eK)式中:k=k0+k1(GCS)+k2(收缩压)+k3(呼吸率)+k4(A)+k5(B)+k6(C)+k7(年龄)。年龄值按表计算。(详细计算参阅J Trauma 1990;30:540),ASCOT年龄换算值,伤员的生存可能性,多 发 伤,定义 同一致伤因素,使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤,其中之一是致命的或合并休克。 特点 应激重、伤情重、
21、变化快、难处理、范围广、低氧血症、休克多、易误漏诊、致死率高 多处伤指同一脏器或部位有两处以上的损伤。 胸腹联合伤=胸部伤+膈肌破裂+腹部伤,病理生理改变,伤情评估,危及生命的伤情评估 主要评估气道、呼吸、循环、中枢 1小时黄金时间:抢救诊断治疗 评估血压:触及桡A80、股A70、颈A60mmHg。 BP120,R30或10,意识不清:抢救。 全身伤情评估 Freeland提出Crash Plan评估程序: C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spina(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A
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