急诊急救工作方法与医疗纠纷防范-文档资料.ppt
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1、急诊工作方法与医疗纠纷防范,Emergency Medicine,国际急救标志“生命之星”,Time is life,史继学简介,中国国际交流促进会胃病专业委员会 副会长 中华医学会急危重病专家学术委员会 委员 中国毒理学会中毒救治专业委员会 委员 山东省医学会急诊医学专业委员会 副主任委员 山东省预防医学会中毒救治专业委员会 副主任委员 山东省中西医结合学会急救医学专业委员会 副主任委员 山东省医师协会急救医学医师分会 副主任委员 山东省中医药学会急诊专业委员会 副主任委员 山东省自然科学基金项目与 科技成果评估专家组 委员 山东省急诊医学质量控制委员会 委员 山东省医学会医疗事故技术鉴定专
2、家库 成员,泰山医学院急诊医学、法医学教研室主任 教授 硕士生导师 泰山医学院附属医院急诊科主任 主任医师,Time is life,这是什么?,Time is life,深圳山厦医院带钢盔上班护士,Time is life,临床医学与社会的界面,社会 生 活,预防医学 职业病 卫生防疫 健康教育 计划生育 急救,急诊医学,内科学,外科学,妇产科学,ENT,口腔医学,儿科学,眼科,神经精神,社 会 界 面 临床医学,Time is life,急诊医学在社会中位置,医院,社会,门 诊,急 诊,社区医学,院前急救与灾害医学,界面: 薄弱、 复杂、 重要、 机遇,院前急救和灾害应对主要由政府承担发展
3、责任 院内急诊主要由医院承担发展责任,Time is life,急 诊 医 学 内 涵,治 疗,评 估,处 理,预 防,诊 断,急危重症是其核心内容 快速判断和干预能力是其灵魂,Time is life,我国急诊医疗服务体系,院 前 急 救,院 内 急 诊,急诊危重病监护,三位一体 急诊发展模式,Time is life,院前急救技术指标,需 求,院前急救需求,时 间,效 果,急救反应时间 现场抢救时间 急救转运时间,院前急救效果,院前急救技术指标的评价可控制急救医疗服务质量,Time is life,急诊医学与重症医学,相同或相似 危重症多来自急诊,急诊中有危重症 整体观与临床思维 诊治手段
4、,差异 急诊中大量非危重 EM主要门诊式管理,CM病房式管理 EM抓最突出损害,CM在EM基础上作脏器功能评估 EM突出鉴别诊断 EM治疗突出最急-不让他死,CM更多考虑均衡-救他活,Time is life,目前急诊急救状况,政府重视 晋升、投资院前网、表彰 医院重视 扩建、增设备、调人员 同行看法 客气多了,评奖、晋升,masui 2008-4,Time is life,急诊医学专业,专业地位逐渐建立和稳固 急诊室急诊科急诊医学科 专业理论逐渐建立和普及 病生、五级、功能组合和关联 整体观:森林和树木 T50理论、氧送氧耗理论、介质论 专业特点逐渐被重视 逆向思维、多种技术 专业能力得到尊
5、重 人员、技术能力、科研、教学,masui 2008-4,12,Time is life,院长看急诊,要求 别出事 收费 急诊水平,争光 与院内衔接 政策 给必要政策、设备、人 转不转出自己看着办,最好赶快转 对急诊发展无特别限制,Time is life,其它科室,矛盾 离不开:病人入口,太累 麻烦:疑难、危重、跨科、欠费、压床 破坏本专业完整性 怎样的急诊科 挡住它不要的 通道式,Time is life,急危重病人怎么看,病人: 快,立即 高,急诊能否代表医院最高水平 体现在快速诊断、重大措施采取,手术?功能替代? 家属关注信息: 会怎样?费用? 住院不住院?何时能回家? 医疗水平、报销
6、、陪护、花费控制,Time is life,急诊医生的高风险状态,缺乏良好医患关系 不熟悉的医生 非预约 紧张和痛苦 昂贵的费用 社会矛盾 目前有限的医疗技术及条件 配置不足 就诊等待时间 留观条件 住院机会 需要紧急决断但又缺乏补救机会 病种繁多病情复杂 医学双重性 不利的医疗事故处理条文,Time is life,必须警惕的风险病人,有敌意或好战的病人 高要求的病人 你不喜欢的病人 有潜在生命危险的病人 复诊的病人 有熟人的病人 VIP,Time is life,急诊医学专业的特点,综合分析,侧重功能,逆向思维,时限紧迫,多个器官功能发生障碍时机体反应的新规律,将机体分为若干功能组成部分,
7、可能与器官相关也可能跨越解剖器官,急诊考虑问题顺序:注重急症判断和紧急处理,强调“时间窗”概念,Time is life,独特临床思维方式,传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,Time is life,医 院 急 诊,Time is life,患者病情轻重缓急分5类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510min内接受评估和急救,30min内急诊检查及处理,30min1h急诊处理,据急诊抢救情况 适当给予诊治,( fatal
8、patient ),立即抢救,心肺复苏,生命垂危患者,有致命危险危重者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,Time is life,急诊“救人治病”原则,治病”意味首先要明确疾病诊断,病情多变 且复杂,很难明确临床诊断,救 人,治 病,病情危急,重在立即抢救生命、稳定病情,急诊发展理念是将抢救生命作为第一目标,Time is life,急诊“救人治病”原则,病因治疗,确定诊断,抢 救 黄金时间,繁杂检查和诊断过程是时间浪费 要在医疗制度和抢救流程规定救人优先原则,Time is life,急诊病人的时间,病情严重度,时 间,危急 Critical 急重 Emergent 急 Urg
9、ent 非急诊 Non-urgent,治 疗,诊 断,Time is life,急救时效性, 时间就是心肌: 3h直接 时间就是脑: h溶栓最佳; h溶栓有效; h疗效待评估 除颤的时效性 抗休克30min 黄金h确定性救命手术 感染性休克早期目标治疗( h ) 创伤早期急救,Time is life,masui 2008-4,26,急诊医学和急诊科工作,急诊医学是影,急诊科工作是形,急诊医学 专业体系 学问 学科,急诊科工作 病人需要 医院需要,Time is life,急诊遵循的流程,判 断,评 估,抢 救,再评估,A 气道 B呼吸 C循环 如有生命危险立即抢救,是否即刻做出临床诊断,最重
10、要的是评估病情严重度,据病情采取相应救治措施,救治中继续观察病情、重复评估疗效,Time is life,急诊抢救流程,抓主要矛盾:一切次要矛盾迎刃而解 主要矛盾不突出时:尽量趋利避害, 获最大利益 将风险降至最低,Time is life,抢救思维与决策,急则治其标,缓则治其本 重拳出击,扼制理论 宁可举轻若重,不可举重若轻 诊断不明宜中性治疗 老年病人宜”中庸” 、稳态 注重原则性与灵活性 不战而屈人之兵,Time is life,急诊科工作流程,报告医务科,重大抢救,危重急诊,即刻抢救,EICU或住院,清创缝合或 急诊手术,病 人,接、分诊,专家会诊,辅助检查,报告有关部门,特殊传染病、
11、涉及法律问题,分专科急诊就诊,住专科 病房,留观,转院,离院 回家,Time is life,急诊工作流程,Time is life,急诊工作内容,识别病情危重病情判断 是急诊科医师必须具备的能力 只有经过训练才能达到,Time is life,危重病情判断,即死的非即死的 下颌样呼吸,BP 00,瞳孔不等大 致死的非致死的 大面积AMI胸膜炎 器质性功能性,Time is life,急诊诊断方法,诊断思路应从重症到轻症 把最致命疾病放在首位,不要按概率排序 腹痛:血管内脏破裂(宫外孕,肝脾破裂,胃穿孔,主动脉夹层等),坏死性胰腺炎,化脓性胆管炎,肠系膜动脉栓塞;AMI,Time is lif
12、e,急诊诊断方法,诊断思路应从重症到轻症 胸痛:ACS,肺栓塞,气胸,主动脉夹层,心包填塞,食道穿孔 头痛:颅内感染,脑血管病,CO中毒,青光眼 呼吸困难:上呼吸道梗阻,张力性气胸,急性左心衰,重症哮喘,Time is life,急诊诊断方法,急诊内科重点疾病 急性冠脉综合征; 主动脉夹层 急性胰腺炎; 脑干梗死; 肺栓塞; 缺血性肠病; 隐匿式中毒 气胸,Time is life,急诊内科多见医疗事故,喹诺酮类禁用于18岁以下患者 孕妇和哺乳期妇女 高血压急诊 过积极 疏复测 含硝苯啶 糖尿病 过敏体质 青霉素 头孢菌素 青光眼 重症肌无力 痛风,Time is life,药品安全问题,药品
13、使用问题,药品质量问题,药品本身问题,处方错误,用药错误,信息传递错误,调配错误,药品监管问题,药物是“双刃剑”,Time is life,急诊诊断方法,急诊外科重点疾病 多发伤漏诊; 急腹症; 休克早期识别; 异物处理; 颈椎损伤; 创伤早期诊治; 迟发性出血 异位妊娠,Time is life,急诊诊断方法,易死亡:心脏病,颅内问题 易误诊:最不熟悉的领域 最难治:累及多系统疾病 易反复或不稳定的病种:脑梗死 哮喘 急性冠脉综合症 诊断不明忌用强镇静剂、镇痛剂,Time is life,急诊诊断方法,反复查看:病史反复问,病情、体征反复查 实事求是:诊断不清写XX待查 纵横周全:“纵”指某
14、个疾病深度(并发症), 如AMI的心律失常,休克,心力衰竭;“横”指合并疾病,如XX病DM 善于沟通:争取主动权 及时记录: 及时会诊:,Time is life,急诊工作方法,处理 一般病人处理 急危重症病人处理 传染病人处理 成批伤病人处理 特殊伤病人处理 病人转运监护,Time is life,医生的一天,Time is life,医学因素,社会因素,(医疗实践、医学 科学的发展),(社会形态、经济 发展、伦理观念),医务人员,患者,医患关系因素,Time is life,医患关系,医患关系失衡 医疗纠纷产生,医生和患者的战争,医生因为知道真相,但有口难辩,所以一直只是在防守,并没有攻击
15、患者,患者不明真相,一直在进攻,真正的战争制造者政府和媒体在一旁笑看风云,Time is life,医疗纠纷的分类,医疗纠纷,医疗过失纠纷,非医疗过失纠纷,医疗意外,医疗并发症,疾病自然转归,医疗事故,医疗差错,责任事故,技术事故,严重差错,一般差错,Time is life,当前医疗纠纷特点,医疗纠纷发生率逐年增多 赔偿要求越来越高 借助媒体施加压力 黑社会的介入 寻求法律支持,Time is life,医疗纠纷的现状,数量增多:326所医院调查,发生率高达98.4% 性质恶化:广州医生被杀,深圳某医院戴钢盔上班事件 赔付额上涨: 2004年中国医师协会对114家医院调查显示,2000年至2
16、003年间每家医院发生医疗纠纷66起,打砸事件5.42件,打伤医师5人,平均每起赔付金额10.81万元,Time is life,有钱没钱都得医 有错没错都得赔,Time is life,纠纷中患方心态,疑惑 愤怒 责问 咨询 忍耐 投诉,Time is life,纠纷中医生常见心态,担心 自省 求助 自减压力 自圆其说 面对现实,“聪明一世,糊涂一时”,Time is life,不属于医疗事故 情形,条例第33条规定下列不属于医疗事故: 紧急情况下抢救垂危患者而采取紧急措施造成不良后果 在医疗活动中由于病情异常或者患者特殊体质而发生的医疗意外,Time is life,不属于医疗事故 情形,
17、现有医学科学技术条件下,无法预料或不能防范的不良后果 无过错输血感染造成不良后果 因患方原因延误诊疗导致不良后果 因不可抗力造成不良后果 受害人承诺等,Time is life,医疗事故分级,一级:死亡、重度残疾 二级:中度残疾、器官组织损伤 致严重功能障碍 三级:轻度残疾、器官组织损伤 致一般功能障碍 四级:明显人身损害的其他后果,Time is life,医患纠纷成因,医患纠纷的形成因素,不愉快的 就医经验的 累积,医患 纠纷,非预期 的医疗 结果,Time is life,医疗纠纷成因,服务态度-.; 服务质量和技术水平-.; 医院管理-.; 中国医师协会资料:医患沟通不好-,一念之差,
18、一技之差,事故,纠纷,Time is life,技术能力不足,技术水平不足 理论水平 操作水平 职业训练不足 思维方法:逻辑思维、推理 工作方法:程序 医患沟通技巧 观察能力 先天因素:人际沟通能力缺陷,Time is life,疏忽,过于自信 疲劳 心理压力 家庭、晋升、人际关系、工作压力 体质因素 注意力不能集中,忘记松解止血带,处女膜破了,Time is life,本应检查未作 本应采取措施未行 手术错切 手术器械遗留体内 用药错误(错人、错药、错量、 错方法等),疏忽,用青霉素竟然不做皮试,什么时间死的,Time is life,管理问题,人员 使用不合适人员 设备 配置、调度、质量、
19、维修保障、使用制度 劳动力调度、安排 紧张、松弛与合理调派,组大小,相容性 工作流程安排 脱节、混乱,Time is life,管理问题,医院运行破车狂奔 团队士气 领导管理能力和表率作用 社会因素对管理的影响 不确定因素与突发事件,Time is life,环境因素,硬件环境 人际环境 社会环境 影响员工注意力、心理、人际关系、士气、职业道德观念 对医院管理的影响,Time is life,道德观念-红包、回扣、奖金 伦理观-对生命的尊重 对医患关系的认识-人权的尊重 科研问题 责任心,职业伦理观念,“祸莫大于不知足, 咎莫不大于欲得” -老子,Time is life,病人因素,配合度 病
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