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1、恶性心律失常的概念 是指严重威胁生命的心律失常。 1.室性心动过速、心室颤动。 2.长QT综合征伴发多形性室速。 3.极短联律间期的多形性室速。 4.心房颤动伴预激。 5.严重窦性停搏、度房室传导阻滞。 6. 持续性室速、室颤是最常见的心律 失常。 伴严重血流动力学障碍 恶性心律失常的治疗对策 l积极治疗基础心脏病(心肌梗死最常见),纠正和预 防诱发或触发因素。 l尽快终止心律失常发作,建立稳定的窦性心律和稳定 的血流动力学状态。 l积极持久的药物和非药物干预,防止心律失常再发或 降低猝死率。 室性心律失常病情评估 是否需要对心律失常本身进行治疗,主要依据对 心律失常危害性的估计。可从以下三方
2、面进行评估 : 1. 血流动力学影响; 2. 是否有引起更严重心律失常的可能性; 3. 心律失常持续时间和心功能状态。 室性心律失常的心电图诊断 1、QRS宽大畸形。 2、130-200bpm,节律可轻度不齐。 3、P与QRS无关。室性心动过速的诊断远较书中描 述的困难得多。 持续室性心动过速的原因 持续性单形VT 与室壁运动异常有关:MI,扩张型心肌病,右室发育不良, 心肌肿瘤,先心术后,硬皮病。 正常心功能:特发性VT,BBR,地高辛中毒,电解质紊乱。 多形VT QT延长:获得性和先天性长QT 正常QT:AMI,急性心肌炎,由单形VT转变而来,肥厚性心肌病 ,扩张型心肌病,主狭等。 心室扑
3、动 极快单形VT,严重心肌缺血,高K,药物,特发性室颤, BrugadaSyn等。 处理方法 1、药物法 2、非药物法 (电复律,AICD,RFCA及外科 手术) 恶性心律失常急诊处理 室性心动过速 1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。 2.基本处理包括: 面罩高流量给氧, 开放静脉; 评价心脑血管情况(意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿); 监测氧饱和度,心电监护,准备除颤。 持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心动 过速)终止发作的处理流程 多形性室性心动过速处理流程图 获得性LQTs多形室速的处理流程 心房颤动伴预激 1. 临床诊断依据: R-R间期
4、极不规则(R-R0.10s); 心室率200bpm; QRS波形态与窦性预激时相似。 2. 处理: 尽管血流动力学不一定有严重的障碍,但 易蜕变为心室颤动,故应尽早同步电复律。 严重心动过缓和房室传导阻滞 l临时起搏或异丙肾上腺素,最好是临时起搏。 l在严重心动过缓的基础上,出现室性心动过速或多形 室速时,纠正心动过缓是治疗的根本,而不是应用抗 心律失常药物,因为这类室速往往是长间隙依赖性, 消除长间隙后室速自然就不再发作。 心室颤动 l非同步除颤(双向200J/单向360J) l CPR。 心室电风暴(ventricular electrical storm, VES) l是由于心室电活动极
5、度不稳定所导致的最危重的恶性 心律失常,是心脏性猝死(SCD)的重要机制。 l2006ACC/AHA/ESC将其定义为:24h内自发的 VT/VF2次,需紧急处理(通常需电复律/除颤)的临 床综合症。 l因为其本质主要是由于交感神经过度激活所导致的恶 性心律失常,故又称为交感风暴,儿茶酚胺风暴等。 l 不间断VT/VF:是指复律后仅维持几个窦性搏动,然 后又继续发作,呈VT/VF持续状态。 VES的病因和促发因素 l病因:各种器质性心脏病(尤其是冠心病) 非器质性心脏病 遗传性心律失常 l促发因素:心肌缺血(最常见) 电解质紊乱,急性心衰 药物影响(抗心律失常药,精神科药,利尿剂) 自主神经的
6、影响,处于应急状态。 VES预警信号 .异常的J波,J波抬高、增宽。 .ST段抬高呈巨R型或墓碑型。 .T波异常高尖。 .T波电交替。 .T波呈瀑布样。 .异常增高的U波。 .极短联律间期的室早,联律间期300ms。 VES心电图特征 1.在VES之前常有窦性心率加速,提示交感激活。 2.室性早搏:多为VES的先兆,可呈各种形态和频度 ,短联律间期,室早的ST段抬高呈巨R型,预示早搏 可能来自缺血损伤区,这种早搏特别凶险,随后常引 发VF/VT。 3.VF/VT的特点:反复不间断,VT的频率极快(250 350/min),VT/VF出现前后多伴1-2种预警信号。 心室电风暴的处理 一. -阻滞
7、剂 1.-受体阻滞剂对心肌缺血诱发的VT/VF的预防作用 ,已被大量偱证医学证据所证实。 2.指南指出,-受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常 药物,多形性室速风暴应静注-受体阻滞剂。 3.可能机制:对抗交感兴奋,降低心肌耗氧,提高室 颤阈(升高60%-80%),稳定膜电位。 心室电风暴的处理 二胺碘酮对VES的治疗 1.胺碘酮能有效抑制复发性VT/VF。 2.指南指出,由急性心肌缺血引起的不间断性VT, 多形VT,及非复极异常引起的多形VT, 推荐胺碘 酮治疗,对VES可接受胺碘酮和-阻滞剂联合治疗 。 3.可能机制: 阻滞外向钾电流,阻滞钠通道(需较大 的瞬间剂量),较弱的钙通道阻滞作用,及受
8、 体阻滞作用。 抗心律失常药物的使用 5mg(1-2mg/min, IV) 间隔5分钟 5mg(1-2mg/min, IV) 5mg(1-2mg/min, IV) 间隔5分钟 倍他乐克注射液 静注抗心律失常药物的方法和特点 异搏定 心律平 腺苷 柯达隆 利多卡因 硫酸镁 合心爽 艾司洛尔 剂量 510mg 11.5mg/k 6-12mg 3mg/k 50-100mg 1-2g 1015mg 0.5mg/k 给药时间 5-10min 5-10min Bolus 510mi 5min 12min 5-10min 1min 间隔时间 30min 10min 23min 510min 5-10min
9、- - - 起效时间 8min 8min 1030S 15-30min- 1530min - 30min 4min 2H 后下降 若无效,再给负荷 以较高量维持 维持量 0.1mg/min 11.5mg/min - 0.51mg/min 14mg/min 14g/H 1015 mg/H 50- 300g/kg/min 总量 15mg 350mg 18mg(Si) 1200mg(24h) 300mg/h 4g - - T1/2 2h 58h S 数小时内 1530min - 3.5h(肾) 9min 付作用 + + - 0 +-+ 0 + + 抗心律失常联合用药 没有一个固定的规则界定怎样联合用
10、药,基本是经验 一般认为: 同类药最好不要联合,如利多卡因与美西律 具有协同副作用的不要联合,如奎尼丁与胺碘酮 联合用药不要对心功能造成抑制 抗心律失常联合用药 静脉胺碘酮和利多卡因,不必特别考虑减少每种药的 剂量 顽固室性心律失常常有精神的高度紧张,交感神经兴 奋,联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果 -阻滞剂可以口服,也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔,后者半衰期非常 短,起效和停药都很方便 长期口服中,联合胺碘酮和阻滞剂者很常用 抗心律失常联合用药 联合用药要避免副作用 关于用药后心动过缓: 胺碘酮和-阻滞剂联合,经过一段时间,患者都 会出现一定程度的心动过缓。 是否一定要停药
11、或减量,取决于患者的主要矛盾 。 如果心动过缓没有明显的症状,不诱发心功能不 全,权衡发生室速和心动过缓的风险效益比,就应保 持原有治疗并密切观察。 常用抗心失常药物使用时注意事项 异搏定:1、禁止与心得安类合用。 2、有SSS,A-VB,心功能不全慎用或不用。 3、WPW合并AF或VRT伴AP前传者禁用 心律平 :1、老年人可引起循环抑制,低血压。 2、心功能不全者慎用,加重传导阻滞,但仅为异搏 定1100。 3、部分房颤患者使用后在复律之前心室率反加快。 可达隆: 1、静脉药浓度2mg/ml,以防静脉炎.大静脉较少发 静脉炎。 2、华弗林减少13或者12,地高辛减少12。 恶性心律失常患者
12、的长期处理 和猝死预防 恶性心律失常合并心功能不全时 的治疗选择 1. 胺碘酮:仅适用于严重、症状性VT(b类,B级) ,但心衰心脏猝死研究(SCD-HEFT)结果提示胺 碘酮没有增加生存的益处。 2. -阻滞剂:可减低心梗后心衰并VT猝死率。 3. 索他洛尔:不适用于心衰合并VT,I类药物因其较强 的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用 心梗后心律失常的治疗 1.积极治疗心衰、心肌缺血。 2.胺碘酮、受体阻滞剂。 3.ICD 心梗后患者ICD的指证 lIA: 心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以 上,NYHA II或III级 lIA:心肌梗死所致LVEF30%,且心肌梗死40天 以
13、上,NYHA I级(原为IIa) lIB:心肌梗死所致非持续性室速,LVEF40, 且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速 肥厚型心肌病心律失常的治疗 lHCM持续性VT或VF,推荐ICD。 l不能置入ICD者,胺碘酮治疗是有效的选择 (a类推荐) lICD: 肥厚型心肌病,有一项以上主要SCD危 险因素(IIa-C) 肥厚型心肌病的SCD危险因素 心跳骤停(Vf) 自发持续性VT 早期猝死家族史 不明原因的晕厥 左室厚度30mm 异常的运动后血压 非持续性VT AVRC的治疗 lAVRC的首发症状常常是SCD。 lAVRC有持续性VT或VF史,推荐ICD预防SCD。 l对不能置入ICD者可以用
14、胺碘酮或索他洛尔预防SCD 。 lICD:致心律失常性右室发育不良/心肌病,有一项以 上主要SCD危险因素(IIa-C) ARVC-SCD危险因素: 左束支阻滞图形的单个室性早搏。 左束支阻滞图形的非持续VT。 左束支阻滞图形的持续VT。 VF l射频消融是有效的辅助治疗方案。 ICD治疗的适应证 对于原发性心脏性猝死 (SCD)的预防 , 植入式心律转复除颤器 (ICD) 的应 用建议仅适用于已经接受了最佳药物治 疗且生存状态良好、预期寿命超过1年的 患者。 植入式心律转复除颤器的治疗建议 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定 的持续室速所致的心脏骤停 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性
15、心动过 速,无论血流动力学是否稳定 原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有 血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤. I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII 心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以 上,NYHA II或III级 NYHA II或III级,LVEF35%的非缺血性心 肌病患者 心肌梗死所致LVEF30%,且心肌梗死40天 以上,NYHA I级(原为IIa)
16、心肌梗死所致非持续性室速,LVEF40, 且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速 I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII 植入式心律转复除颤器的治疗建议 原因不明的晕厥,伴有明显左室功能障碍的非 缺血性扩张型心肌病 心室功能正常或接近正常的持续性室速 肥厚型心肌病,有一项以上主要SCD危险因素 致
17、心律失常性右室发育不良/心肌病,有一项以 上主要SCD危险因素 服用受体阻滞剂期间发生晕厥和(或)室速的 长QT综合征 I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII 植入式心律转复除颤器的治疗建议 在院外等待心脏移植
18、的患者 有晕厥史的Brugada综合征患者 有明确室速记录但没有引起心脏骤停的 Brugada综合征患者 儿茶酚胺敏感性室速,服用受体阻滞剂后仍 出现晕厥和/或室速 心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病 I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII
19、 IIaIIbIIIIIaIIbIII 植入式心律转复除颤器的治疗建议 非缺血性扩张型心肌病,LVEF35%, NYHA I级 有SCD危险因素的长QT综合征患者 有晕厥和严重器质性心脏病,侵入性和非侵 入性检查不能明确原因 有猝死史的家族性心肌病患者 左室致密化不全患者 I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII
20、IaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII 植入式心律转复除颤器的治疗建议 即使符合上述I、IIa、IIb类适应证,但预期寿 命短于1年 无休止的室速或室颤 存在明显的精神疾病,可能被器械植入术加重 ,或是不能进行系统的随访 没有条件行心脏移植或CRT-D治疗,药物难以 控制的NYHA IV级的心力衰竭患者 I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaII
21、bIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII 植入式心律转复除颤器的治疗建议 原因不明的晕厥,既没有可诱发的室性快速性心 律失常也不合并器质性心脏病者 合并WPW综合征的房性心律失常,右室或左室流 出道室速,特发性室速,或无器质性心脏病的分 支相关性室速,经手术或导管消融可治愈者 没有器质性心脏病,由完全可逆病因导致的室性 快速性心律失常 植入式心律转复除颤器的治疗建议 I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *49 室性心律失常应综合性治疗 阻滞 阻滞剂 溶栓 ACEI PCI 室律失常基质 室律失常诱因 ARB ACEI Aldosterone ARB K+,Mg2+ RECA RFCA I, III类AAD 胺碘酮 RFCA 室速/室颤 电生理变化 思考题 l常见的恶性心律失常有哪些及其处理的策略? l持续性单形室速的处理? l如对一极快频率的单形室速进行同步电复律时 ,除颤器不工作,该如何处理?
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