11颅脑损伤-PPT文档.ppt
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1、标题 颅内压增高及脑疝病人的护理 1 颅脑损伤病人的护理 2 颅内肿瘤病人的护理 3 科学出版社卫生职业教育出版分 社 第一节 颅内压增高及脑疝病人的护理 v 颅内压(intracranial pressure,ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产 生的压力。颅腔内容物主要包括脑组织、脑脊液和血液,三者的体积 和颅腔容积相适应时,颅内压力可维持正常。侧卧位腰穿测得的正常 颅内压,成人为0.781.76kPa(80180mmH2O),儿童为0.4 0.93kPa(4095mmH2O)。 v 若颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过代偿范围,颅内压力持续 高于2.0kPa(200mmH2O),并出现头
2、痛、呕吐和视乳头水肿等症 状时,称为颅内压增高(intracranial hypertension)。它是多种颅 脑疾病均可出现的一种临床综合症,若颅内压持续增高可导致脑疝( brain hernia),它是颅脑疾病病人死亡的主要原因。 v 颅内压增高根据病因及特点分为弥漫性颅内压增高和局限性颅内压增 高;根据病变发展速度分为急性、亚急性和慢性。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅腔内容物体积增加 (最常见) 病因 颅腔容积减小 1 脑组织体积增大 如最常见的脑水肿 2 脑脊液增多 如结核性脑膜炎导 致脑脊液循环受阻 3 脑血流量持续增加 如脑内血管畸形, 高血压危象等 颅内压增高病因 科学
3、出版社卫生职业教育出版分 社 病理生理-影响颅内压的因素 血气含量 脑组织的 体积变化脑脊液量 (CSF) 脑血流量 (CBF) 脑的代谢 状态 影响颅内压的因素 科学出版社卫生职业教育出版分 社 病理生理-颅内压增高引起的继发性病变 神经源性 肺水肿 脑疝 脑干的继 发性损害 或脑干出 血 枕叶坏死 脑-内脏 综合症 继发性病变 科学出版社卫生职业教育出版分 社 临床表现 库欣(Cushing) 反应 颅内压增高“三 主征” (头痛、呕 吐、视乳头水肿 脑疝 意识障碍 科学出版社卫生职业教育出版分 社 临床表现-颅内压增高三主征 三主征:头痛、呕吐、视乳头水肿 n头痛 是ICP增高最早、最主
4、要的症状,是由于脑膜血管和神经受到牵拉 刺激所致。多位于前额和两颞部,以清晨和夜间为重,咳嗽、打喷嚏、弯 腰低头时加重,以胀痛和撕裂痛多见。头痛程度与ICP成比例关系,但出现 的时间与ICP增高的程度不成比例,而与病变部位关系密切。 n呕吐 常出现在剧烈头痛时,呈喷射状,可伴有呕吐,与进食无直接关 系,呕吐后头痛可缓解。 n视乳头水肿 是ICP增高的重要客观体征 ,常呈双侧性,眼底检查可见视神经乳头 充血、水肿、边缘模糊、中央凹陷变浅或 消失,视网膜静脉怒张等,严重者乳头周 围可见火焰状出血。是因为视神经受压。 静脉回流受阻所致。早期视力无明显障碍 ,继而出现视野向心性缩小、视力减退, 甚至失
5、明。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 临床表现-生命体征改变 ICP增高早期,尚处于脑血管的代偿调节范围内, 表现为血压升高、以收缩压为主,脉搏慢而有力,呼 吸深而慢(两慢一高),随着病情加重,后期失代偿 时出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸 (两快一低),最终呼吸、心跳停止。这种典型的生 命体征改变称为库欣(Cushing)反应。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 临床表现-脑 疝 (1)小脑幕切迹疝: 亦称为颞叶沟回疝,是最常见的 一种脑疝。由于一侧颞叶或大脑外侧 的占位性病变挤压,使颞叶的沟回、 海马回和邻近的舌回,通过小脑幕裂 孔的游离缘向内向下移位,牵拉动眼 神经,并压迫
6、中脑使之发生偏性和周 性移位而出现的锥体束征和瞳孔变化 (图11-1)。典型表现为意识障碍、 对侧肢体不全瘫痪,自主运动减少、 肌力减退、肌张力增高、腱反射亢进 、病理反射阳性。患侧瞳孔扩大、光 反射消失、眼球外展、上睑轻度下垂 。随着病情加重,双侧瞳孔散大、昏 迷加深、同侧肢体亦出现瘫痪,去大 脑强直,最后呼吸心跳停止而死亡。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 临床表现-脑 疝 (2)枕骨大孔疝 亦称为小脑扁桃体疝,是由于小 脑扁桃体及邻近小脑组织经枕骨大孔 向下移入椎管,挤压延髓使之出现不 同程度的移位(图11-1)。延髓轴性 下移时颈神经根受到牵拉,可出现颈 后部疼痛及颈项强直,延髓后组
7、的颅 神经功能紊乱可出现心动过缓、血压 升高、呼吸变慢等,第四脑室底部的 激惹可引起频繁呕吐、吞咽困难,甚 至面部麻木。瞳孔和意识很少发生变 化,只有当各种诱因促使脑疝突然加 重时,可导致呼吸骤停、昏迷,继而 循环衰竭而死亡。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 辅助检查 影像学检查 1.X线表现为颅缝 增宽、蝶鞍扩大并 骨质疏松、蛛网膜 颗粒压迹增大、脑 回压迹增多等。 2.CT是诊断颅内占 位性病变的首选方 法。 辅助检查 腰椎穿刺 1.能够间接反映颅 内压力,并可做脑 脊液取样送检。 2.有诱发枕骨大孔 疝的危险,故颅内 压增高表现明显者 ,应禁用 科学出版社卫生职业教育出版分 社 疼痛者
8、给予镇痛剂,但禁用吗啡、哌替 啶、芬太尼等;烦躁不安着给予镇静剂 ;呕吐者应禁饮食、维持水、电解质平 衡,频繁呕吐者给予镇吐药物等 应用脱水利尿剂;应用激素;过 度通气;低温疗法;镇静疗法(昏 迷疗法);高压氧疗;脑室引流; (内或外)减压手术 及时处理原发病、控制病因,这是最根 本的治疗方法。包括手术切除颅内肿瘤 、清除颅内血肿、处理凹陷性颅骨骨折 ,控制颅内感染等措施 处理原则 病因 处理 降低 颅内压 对症 处理 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理诊断 疼痛 组织灌流量改变 有体液不足的危险 焦虑/恐惧 潜在并发症 护理诊断 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理措施 1.一般护理
9、2.病情观察 3.防止颅内压骤升的护理 4.脱水治疗的护理 5.激素治疗的护理 6.辅助过度通气 7.低温疗法的护理 8.镇静疗法的护理 9.高压氧治疗的护理 10.脑室引流的护理 11.减压手术的护理 12.脑疝急救和护理 13.心理护理 14.健康教育 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理措施-1.一般护理 1 (1)床头抬高 1530的斜坡 卧位; (2)头颈部不能 过屈或过伸; (3)意识不清者 取平卧位、头偏向 一侧或侧卧位 合理体位 2 通过持续或间断 吸氧,尤其是结合 过度换气,可提高 PaO2、降低PaCO2 ,使脑血管收缩, 脑血流量减少,降 低颅内压 吸 氧 3 低盐普通
10、饮食;成人 每日输液量控制在 15002000ml,其中 等渗盐水不宜超过 500ml,每日尿量不 少于600ml,注意维 持水、电、酸碱的平 衡,保证基本营养供 应 饮食和补液 4 满足病人日常生 活的需要;保护病 人,避免意外损伤 ;对于躁动不安的 病人,切忌强行约 束,以免病人挣扎 时引起颅内压的进 一步增高 生活护理 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理措施-2.病情观察 意识状态 颅内压增 高三主征 生命体征 变化 肢体 神经功能 瞳孔变化 病情观察 科学出版社卫生职业教育出版分 社 格拉斯哥昏迷评分法 (Glasgow coma scale,GCS) 睁眼反应E 计分 言语反应V
11、 计分 运动反应M 计分 正常睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1 GCS=E+V+M 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理措施-3.防止颅内压骤升的护理 通畅呼吸 充分休息 控制癫痫 舒缓腔压 科学出版社卫生职业教育出版分 社 利尿剂 2 p呋塞米(速尿 )2040mg,静 脉注射,可每隔 12小时重复使 用 护理措施-4.脱水治疗的护理 1 p常用20%甘露醇 250ml,在1530 分钟内快速静脉滴 注,每日24次, 用药后1
12、020分钟 颅内压开始下降, 约维持68小时 脱水剂 用药期间,应准确记录出入量,注意观察并及时纠正水电解质紊乱,尤其和 糖皮质激素合用时,可加重低钾血症。停止使用利尿剂时,应逐渐减量,以 防止颅内压反跳现象,但甘露醇不进入细胞内,故一般无颅内压反跳现象 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理措施-7.冬眠低温疗法的护理 单间,光线宜 暗,室温宜在 1820 先停止物理降温 ,再停冬眠药物 使用低温疗法前测量 和记录生命体征、瞳 孔和神经体征 先药物降温, 后物理降温 降温速度以每 小时下降1 为宜,降温标 准为体温降至 肛温3433 或腋温33 31为宜 低温治疗 期间要预 防并发症 注意事
13、项 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理措施- 8.脑室引流的护理 拔管指征 拔管前应做夹 管试验 保持通畅 避免引流管折曲 或扭曲 管道通向 一般放置在侧 脑室妥善固定 引流管最高 处高于侧脑 室平面10 15cm 脑室引流 管 无菌操作 更换引流袋 时接头处要 消毒 计量记色 控制每日引流量 不超过500ml,引 流速度宜慢 科学出版社卫生职业教育出版分 社 脑室引流示意图 科学出版社卫生职业教育出版分 社 护理措施-12.脑疝的急救和护理 脱水利尿 保持呼吸道通常 并吸氧 手术准备 监测病情 科学出版社卫生职业教育出版分 社 第二节 颅脑损伤病人的护理 v颅脑损伤约占全身损伤的15%2
14、0%,仅次于四 肢损伤,常与其他部位损伤并存,其致残率和病 死率均居首位。多见于交通及工矿事故、自然灾 害、坠落、钝器等对头部的伤害。 v颅脑损伤根据损伤组织层次的深度和病情轻重而 分为头皮损伤(scalp injury)、颅骨骨折( skull injury)和脑损伤(brain injury),三者 可单独或同时发生。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 标题 一.头皮损伤 科学出版社卫生职业教育出版分 社 头 皮 损 伤-病因 头皮损伤是最常见的颅脑损伤类型,包括: v头皮血肿:多因钝性暴力所致,根据血肿所在的头皮层次不同而分 为: p 皮下血肿:出血位于皮肤层和帽状腱膜层之间的皮下组织层
15、 p 帽状腱膜下血肿:出血位于帽状腱膜层和骨膜层之间 p 骨膜下血肿:出血位于骨膜和颅骨外板之间 v头皮裂伤:多因锐性或钝性暴力所致 。 v头皮撕脱伤 :是最严重的头皮损伤类型,是指由于切线 暴力或牵拉暴力作用头皮或头发 ,使头皮自帽状腱膜下或 连同骨膜一并撕脱,骨膜或颅骨裸露 。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 头 皮 损 伤-表现 多因钝性暴力所致多因钝性暴力所致 多因锐性多因锐性 或钝性暴力所致或钝性暴力所致 由于切线暴力或由于切线暴力或 牵拉暴力牵拉暴力 皮下血肿帽状腱膜 下血肿 骨膜下血肿 1 局限性肿块,张 力高,疼痛明显 ,无波动感,触 痛明显 2 头晕、头痛,无 明显肿物、波
16、动 感明显且范围超 过骨缝 3 头颅血肿处肿胀 、波动感明显, 但范围不超过某 一块或几块颅骨 的骨缝 科学出版社卫生职业教育出版分 社 头皮血肿示意图 皮下血肿 骨膜下血肿 帽状腱膜下血肿 科学出版社卫生职业教育出版分 社 头皮撕脱伤 撕脱伤:头皮自帽状腱膜下或连同 骨膜一并撕脱,骨膜或颅骨裸露,常 因大量出血和剧烈疼痛而休克 科学出版社卫生职业教育出版分 社 头 皮 损 伤-辅助检查 单纯头皮 损伤依据病因 及表现易于诊 断,但应注意 是否合并有颅 骨骨折和颅内 损伤,必要时 需要X线、CT 、MRI等检查 来完善诊断 科学出版社卫生职业教育出版分 社 头 皮 损 伤-处理原则 1.头皮血
17、肿 伤后立即给予冷敷,减少出血和肿胀 ,24小时后改用热敷以促进血肿吸收、水肿消退; 禁忌按摩;对于帽状腱膜下和骨膜下血肿,还应给 予穿刺抽血后加压包扎;骨膜下血肿合并血肿处颅 骨骨折者,宜采用穿刺后负压引流,而不宜加压包 扎,以防积血经骨折缝溢入颅内 2.头皮裂伤 首先给予急救加压包扎,尽早清创缝 合,随后可根据创面污染程度遵医嘱使用抗生素, 常规使用破伤风抗毒素。 3.头皮撕脱伤 在保护创面的同时,给予抗休克、抗 感染处理。对于不完全撕脱者,争取在伤后68小时 内清创缝合;对于完全撕脱者,清创后行头皮血管吻 合、头皮原位再植术;若血管吻合困难或者撕脱的头 皮毁损严重者,可考虑行游离植皮术。
18、 科学出版社卫生职业教育出版分 社 与头皮缺损和与头皮缺损和 严重出血有关严重出血有关 休克、感染等休克、感染等 焦虑/恐惧潜在并发症 与损伤有关与损伤有关 组织完整性 受损 头 皮 损 伤-护理诊断 科学出版社卫生职业教育出版分 社 头 皮 损 伤-护理措施 1.急救护理 现场应协助医师进行全面、迅速的病情排查,协助 医师处理危急病情,包括止血、包扎、固定等处理;搬运病人时 ,注意加强伤口保护,注意游离头皮的保护和一并转运;加强病 情监测,防止休克的发生和加重。 2.病情观察 密切监测生命体征、神志的变化,注意有无颅内损 伤及其他部位损伤的发生。一旦发现,立即报告医师,并协助处 理。 3.伤
19、口护理 观察创面是否渗血、是否合并感染;再植的撕脱头 皮下是否有积液、是否出现坏死征象;保持敷料清洁干燥。 4.心理护理 对于头皮毁损严重者或再植头皮坏死者,向其讲明 可以通过植皮后补发或佩戴假发的方式来弥补,让病人逐渐接受 病情现状。 5.健康教育 宣传预防头皮损伤的常识:骑摩托车时必须佩戴头 盔;进入矿区或建筑工地必须佩戴安全帽;车间工作时,戴好工 作帽,长发者需将长发遮戴在工作帽内;头皮撕脱者,注意加压 包扎并保护游离的头皮。 科学出版社卫生职业教育出版分 社 二.颅骨骨折 科学出版社卫生职业教育出版分 社 颅骨骨折-病因和病理生理 n颅骨骨折按骨折发生的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折;按
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