感染性休克急诊处理-精选文档.ppt
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1、感染性休克 严重感染的一种特殊类型,以低血压为特征的急性循环衰竭状态。严重感染诱导的低血压(收缩压40mmHg),经适当液体复苏后仍不能回升,或需用血管活性药物才能维持血压。同时伴有灌注异常,可出现乳酸性酸中毒、少尿,或有急性意识状态改变。,脓毒性休克 -诊断,脓毒性休克诊断需满足: 符合SIRS的标准; 有感染的证据; 在给予足量液体复苏后仍存在组织低灌注(无法纠正的持续性低血压状态或血乳酸4mmol/L) 全身炎症反应综合症(SIRS)的诊断标准 全身性炎症反应(符合其中两条以上者即可确认) 体温38或90次/分) 呼吸频率20次/分 外周血白细胞计数12109/L或10%,救治措施,原则
2、:纠正休克与控制感染并重。 目标:通过早期液体复苏、使用高效广谱抗感染药物控制感染,稳定血流动力学状态,纠正氧债,改善细胞代谢;尽早手术去除感染灶;纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,保护重要脏器,防止MODS。,高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis的全球行动(surviving sepsis campaign, SSC,拯救脓毒症运动),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。,“拯救脓毒症运动”,早期(6h内)复苏 病原
3、学诊断 抗生素应用 感染源的控制 液体治疗 血管活性药物 正性肌力药物 类固醇激素 重组人活化蛋白C 血液制品的应用 严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗 镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用 血糖控制 肾脏替代治疗 碳酸氢盐治疗 深静脉血栓(DVT)的预防 应激性溃疡预防 营养,SSC 2012,1、初始复苏: 初始液体复苏使用晶体液。 液体复苏不推荐羟乙基淀粉。 液体复苏需要大量晶体液时,建议使用白蛋白。 脓毒症所致低灌注:初始快速补液:晶体液30ml/kg(部分可用等量胶体);有些更快更多。 只要血流动力学改善,无论是基于动态(如脉压改变、每搏量变异(SVV)还是静态(如动脉血压、心
4、率)指标,推荐继续快速补液。,前6小时液体复苏目标: 1、CVP 8-12mmHg; 2、MAP65mmHg; 3、尿量0.5ml/kg/h; 4、中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%或者混合静脉氧饱和度(SvO2)65% 5、乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常;,2.病原学诊断,在不耽误抗生素应用的前提下,使用抗生素前应留取合格的标本进行微生物培养。(1C) 使用抗生素前至少应留取两份血培养标本,45min内。 如果怀疑局部的感染,在抗生素使用之前也应留取相应的标本,如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液 念珠菌感染:1,3-葡聚糖甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体 及早进行影像学检
5、查(如CT和床旁超声)以确定感染部位和引导留取培养标本 检查前应对检查的必要性、患者的病情以及可能中断的治疗进行充分评估,分析风险和获益之间的得失。,3、控制感染 (1)应在1h静脉使用抗生素; (2)初始经验性联合用药,尽可能覆盖所有病原微生物; (3)停止经验性抗生素治疗指正:降钙素原 ( 4)经验性联合用药疗程3-5天, 应据药敏降阶梯改单药治疗; 不能单独用药的情况:氨基糖苷类、铜绿假单胞 菌脓毒症、心内膜炎,(5)一般抗生素治疗时间7-10d (6)尽早抗病毒治疗 (7)尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施,如坏 死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死; (8)应当采用生理损伤最
6、小的有效措施(如经皮脓肿引 流而非手术引流); (9)疑血管内装置感染应迅速拔除,另外建立血管通路;,4、感染源的控制 (1)尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施,如坏 死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死; (2)应当采用生理损伤最小的有效措施(如经皮脓肿引 流而非手术引流); (3)疑血管内装置感染应迅速拔除,另外建立血管通路,5、液体治疗 新版指南提出 重度脓毒症和脓毒症休克液体复苏时首选晶体液 需大量晶体液可加用白蛋白,不再推荐应用HES 初始液体复苏的量也由原来的30min给予至少1000ml晶体液或300500ml胶体液改为30ml/kg晶体液,脓毒性休克 -治疗,6、升压药
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