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1、护理记录 记录方式 1.以问题为导向记录法:PIO、SOAPIE等 PIO的含义: P(problem)代表问题(诊断); I(intervention)措施; O(outcome)结果。,护理诊断的组成部分,(一)名称 (二)定义 (三)诊断依据 (二)相关因素,用简明的术语或词组对服务对象的健康状态进行的概括性描述。如:气体交换受损,对护理诊断的一种清晰、精确的描述,以此与其他护理诊断相区别,反应在病人身上的症状和体征,是作出该诊断的临床判断标准和依据 1、必要依据 2、主要依据 3、次要依据,指导致或促使护理诊断成立或持续的原因/情境 1、疾病方面 2、与治疗有关方面 3、心理方面 4、
2、情境方面 5、发展方面,护理诊断举例:体温过高,定义 个体体温高于正常的范围 诊断依据 主要依据 : 体温在正常范围以上 次要依据: 1、皮肤潮红、触摸发热 2、心率、呼吸增快 3、可有抽搐或惊厥发生 相关因素 1、病理生理因素(各种感染性疾病、疾病或外伤、出汗能力下降或不能出汗) 2、治疗因素(应用药物或麻醉、药物影响散热过程) 3、情境因素(暴露于高温环境中、剧烈活动、衣着不当) 4、年龄因素(小儿),按需要将资料进行分类 整理,组织和整理材料,分析材料,分析问题,再次确认问题,形成诊断的描述,与标准比较 综合归类,初步诊断 对有疑问的资料进行核实,根据诊断依据确定问题 明确相关因素,再次
3、与资料核对,护理诊断形成过程,护理诊断的类型,现存的:是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 有危险的:是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 健康的:是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。,护理诊断的陈述,三要素: P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom) 三部分陈述:三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述:二段式陈述(P+E) 一部分陈述:一段式陈述(P),计划(Planning),排列护理诊断的优先顺序 设定预期目标 制定护理措施 护理计划成文,一、排列护理诊断的优先顺序,护理问题
4、的分类: 根据护理诊断的紧迫性和重要性,可将护理诊断分为三类: 首优问题/中优问题/次优问题,二、目标的陈述方式,例:术后三天,病人能自行下床行走50米 主语:指护理对象或护理对象的一部分 谓语:指护理对象将要完成的行为 行为标准:行为要表达的程度 评价时间:行为动作的时间限定 条件状语:行为完成所具备的条件状况,三、制定护理措施,类型 独立的护理措施 相互依赖的护理措施 依赖性的护理措施(遵医嘱给药) 注意事项,实施的过程,实施前的准备 what who how when where 实施:不断评估、评价 实施后的记录,目的,方式,要求,客观、真实,使用专业术语,全面、清晰、简洁,病人, 张
5、平,男,汉族,78岁,工人,身高160厘米,体重65公斤。于07-12-27日入院,步入病房,内科103病室2号床,住院号158306。主诉患肺源性心脏病10年,否认有糖尿病、肺结核等病史,无药物过敏史,及家族遗传病史。此次由于受凉引发肺炎而住院接受治疗。护理体检: T:38.9,P:90次/分,R:22次/分,BP:120/ 87mmHg。病人食欲正常,普通饮食,病人面色潮红,神志清楚,全身乏力,情绪极度烦躁,夜间易醒,痰液粘稠,不易咳出,口腔内有一小溃疡,生活不能自理。请根据上述资料,针对病人存在的健康问题列出56个护理诊断;并就其中两项护理诊断制定护理计划,以PIO格式记录。,病历分析,病人的护理诊断如下: (1)体温过高:与肺部感染有关; (2)清理呼吸道无效:与痰液粘稠有关; (3)焦虑:表现为极度烦躁,与身体健康受到威胁有关; (4)生活自理缺陷:与年老体弱有关; (5)口腔粘膜改变:表现为口腔溃疡,与机体抵抗能力下降有关。 (6)睡眠形态紊乱:与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关,明确护理程序的步骤 根据临床实例,能够正确、规范书写护理记录单 进一步提高护理人员的分析推理、解释说明的能力,能力目标,谢谢!,
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