护理质量与安全分析反馈-文档资料.ppt
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1、发生在我们身边的事,、12床患者医嘱100ml+奥西康静脉滴注,护士认为22床加好的也是此药,结果误输入22床的100ml+泮托拉唑。 、新病人医嘱0.9%NS500ml+10%氯化钾1.0g,加药护士从科室备用药中取用。下午中班护士领药后,发现氯化钾1支,而葡萄糖酸钙少1支,当天并无病人使用葡萄糖酸钙,空安瓶已被勤工收走无法取证,病人无任何不良反应,当事人对事件不能充分肯定。 -给药内容错误,中班抄输液卡时,将26床的速尿时间误抄为9:00、15:00,其正确时间为12:00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。 -给药时间错误 医嘱开出11床苯海拉明针每晚一次肌注,当班护士审核后,未及
2、时打印在执行单上,当时考虑只有一条医嘱,一会核对即可,次日白班发现多出一只苯海拉明,漏执行用药一天。 -漏给药,长期液体放了两份,第一瓶已挂了,下午第二瓶接上去后,十分钟后发现已经接过了,液体换下来换了液体接上去,未核对。 -多给药 患者输入一袋过期半月的0.9%氯化钠500ml.医嘱由两位护士共同执行,前夜班护士核对次日的长期液体,次日中班加药,接液体由护士跟实习生操作,诸环节均未发现药物已过有效期,立即按规范封存液体,追加服务补救,患者无不良后果发生。 -使用过期药物,10:开始输液,:输入约ML液体,突发胸闷气急明显,舌下含服硝酸甘油片片,速尿针mg等处理约半小时后症状缓解。 -输液过快
3、 :患者静滴加左氧佛沙星后,护士直接接上川芎嗪针,导致输液管中发生了白色絮状沉淀。 -配伍禁忌,护士误将酒精当作纯化水用于床患者的氧气湿化,约小时后患者出现面色潮红如酒醉貌,经检查闻到酒精味,立即更换雾化管道,酒精换为纯化水,报告医生,于静滴林格氏液500ml加地塞米松mg,vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。 -误用外用制剂,给药差错的现状,在国内,调查发现,药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有27.3未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害,或是没有导致严重的后果,没有严重到需要去报告。例如,护士发现给药忘记或遗漏了,之后再给予,他们认为错误已被弥补
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