出现9例克氏柠檬酸杆菌泌尿系感染病例病人都为长期卧床-PPT文档.ppt
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1、院內聚集事件實例,某醫院脊椎中心傷口感染聚集事件 某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿桿菌感染感染爆發事件 某醫學中心痲疹聚集事件處置 某區域醫院克氏檸檬酸桿菌導尿管泌尿道感染感染爆發,台灣某脊椎中心傷口感染聚集事件處理,緣起,台灣某國際知名之脊椎矯正醫師,由於剛由軍醫院退役,轉換至民間醫院成立脊椎中心。並聘請本人擔任該院顧問,負責感染控制工作。 2010年5月12日,該脊椎中心主任認為轉到該民間醫院後醫療品質下降,連續出現多起脊椎矯正術後傷口感染的案例,急電本人前往處理。,聚集事件初步分析:I,病人自2月份分佈至5月份,病例無時間集中性 由同一團隊負責開刀及照顧,大部分病例均無感染 傷口護理已遵照國際
2、規範照顧,已於去年年底完成教育訓練,聚集事件初步分析:II,8名病患傷口培養結果如下 4:凝固黴陰性葡萄球菌 1: 白色念珠菌 1: 鮑曼不動桿菌 2: 沒長菌,聚集事件初步分析:結論,凝固黴陰性葡萄球菌(4+2)為本次聚集事件最多的菌,另二位傷口感染均有原因,因此介入措施必須由凝固黴陰性葡萄球菌之屬性分析介入,凝固黴陰性葡萄球菌植入物傷口感染的型態,延遲型感染 由落塵依附植入物表面造成 以植入物失能表現 潛伏期長 立即型感染 由皮膚菌株或落塵植入手術部位血塊造成 潛伏期短,此次聚集事件之可能原因,刷手不正確 備皮不正確 消毒 脫毛 外科預防性抗生素,介入措施與結果,5月12日建議廢除剃毛,改
3、用剪毛 5月13日改用剪毛器 5月13日後沒再出現傷口感染至今,某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿桿菌感染聚集事件,事件緣起: I,第一位病患吳先生因診斷為輸尿管狭窄扭結,於4/19入住C1302-2病房,4/20早上9點30分至11點10分於手術室進行TURBT(RP+URS),4/23發燒38.4採尿培養長銅綠;第二位病患林先生因診斷為膀胱惡性腫瘤(病患長期血透),於4/19入住C1309-1病房,4/20早上11點20分至下午1點25分於手術室進行TURBT(RP+URS),4/22發燒38.6採血培養長銅綠。,事件緣起: II,經比對二位病患菌株之藥敏試驗僅安曲南不同,懷疑有共同感染因素,病患
4、同日(4/20)同房間(17房)行相同手術,且使用同一付器械,病患主治醫師皆為吳錫金,住院醫師為謝博帆醫師;感控於4/30採泌尿科檢查室器械及5/11至手術室採集泌尿科相關器械及物品,並與相關人員訪談,及瞭解病患至手術室之處理流程,泌尿科術後感染個案分析,感染個案藥敏試驗,初步分析,三位泌尿科醫師進行尿道手術,在短時間內產生六次感染,均為銅綠假單孢 銅綠假單孢為最重要的共同因子,決定由銅綠假單孢開始調查,銅綠假單孢菌,存在自然界的水中及環境中 假設狀況:泌尿科的器械均在使用前重新清洗,常在不經意中被環境或水污染到,而造成感染,採樣,進行地毯式環境採樣,包括:水龍頭、水槽、消毒劑、器械、刷手液、
5、開刀房周邊環境 共執行二次,都沒長出銅綠假單孢菌,這該怎麼辦?,院內感染聚集事件之原因,Protocol Violation,介入措施,院感小組進駐開刀房與泌尿科醫師走一遍所有的流程,逐步排除可能造成感染 的因子 所有流程均予以記錄,一週之內寫出新的SOP,並改善所有的缺點。院感小組進行三個月主動監測,泡消器械流程之缺失,放置器械桌面鋪單面積太小易污染 放置器械之桌子需以無菌布單完全覆蓋,不可露出桌緣,以OPA灌注內視鏡管腔時,用以灌注之20 ml針筒要每一台手術都換新,不可放置在清洗槽重複使用。 抽消毒液沖洗管徑需使用無菌空針且需遵守單用原則,器械放入器械盒內消毒(注意消毒時間需足夠) 器械
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