支气管哮喘急性加重期治疗-PPT文档.ppt
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1、1 .哮喘急性发作的严重程度判断,1.1症 状,主要为呼吸困难 轻度:能够不费力地以整句方式说话; 中度:说话中间时常有停顿; 重度:只能以单音节说话; 危重:完全不能说话。,1.1症 状,以往曾有需要机械通气支持的濒死性哮喘发作是预测可能引起死亡的最重要单一指标,这些患者的低氧通气敏感性降低,在呼气负荷增加时呼吸困难感觉常常降低。因而由于对呼吸困难或血液气体交换异常的感觉降低常易导致致死性发作。,1 .2 体征,重度或危重型哮喘时;患者在静息时气 促,取前倾坐位,讲话断续或不能讲 话,常有焦虑或烦躁。,1 .2 体征,危重时:则嗜睡或意识模糊,大汗淋漓,呼吸增快多大于30次/in,心率增快,
2、达120次/in,胸部下部凹陷或出现胸腹矛盾运动。喘鸣危重时,哮鸣音反逐渐减轻或消失。也可出现心动过缓,有奇脉。,1. 2 .1 呼吸系统体征,(1)哮鸣音:但是单凭哮鸣音的强弱判断哮喘的严重程度是不可靠的。 (2)呼吸次数:形成浅快呼吸,呼吸次数30次/in。 (3)辅助呼吸肌的参与。 (4)发绀:这是最典型的缺氧症状,但并不一定都有发绀,只有在血氧饱和度低于85%才出现。口唇或口腔粘膜出现发绀比较可靠。,1 .2 .2 循环系统体征:,(1)心动过速。 (2)血压:哮喘严重发作时血压常升高,这与缺氧及应激状态有关,但当静脉回心血量明显减少,心肌收缩力减低时血压反会下降,因而血压降低是病情严
3、重的指标。 (3)奇脉.,1.2 .3 气流阻塞的测定:,PEFR和FEV1的测定可较客观地反映气流阻塞程度。根据PEFR的变化规律,有学者将哮喘分为3种类型: (1)脆弱型:患者吸入支气管扩张剂时PEFR可有改善,但维持时间不长,这种患者病情不稳定,需要呼吸监测,病情不易控制,用药量也不易掌握,有突然死亡的危险。,1.2 .3 气流阻塞的测定:,(2)不可逆型:PEFR经常处于低水平,用支气管扩张剂后,PEFR改善不明显,预后一般较差。 (3)清晨下降型:白天PEFR近于正常水平,夜间至清晨PEFR显著下降,呈现明显的昼夜波动。对于有明显昼夜波动的患者应提高警惕,在致命性哮喘或猝死前PEFR
4、常出现明显的昼夜波动,夜间到清晨PEFR显著下降。,1 .2 .4 动脉血气分析,在危重患者早期阶段,表现为低氧血症和 呼吸性碱中毒。,2.治 疗,主要包括以下几个方面: 尽快缓解气道阻塞; 纠正低氧血症; 恢复正常功能; 预防再次发作或发作进一步恶化。对危重型患者则更应严密观察和监护,床边简易肺功能检查,动脉血气和电解质监测,心电图检查以及胸部线检查,有助于判断疗效和病情演化,以便及时调整治疗方案,预防下一次的严重发作。,2.1 药物治疗,2.1. 1 肾上腺素能2受体激动剂: 沙丁胺醇、特布他林通过定量型吸入器粉吸入,200/次,可在510分钟内显效,疗效维持在46小时。 轻度发作,每46
5、小时一次。 中重度发作,可在第1小时内每隔20分钟重复一次(共3次),以后每24小时用一次。,2.1 药物治疗 2.1. 1 肾上腺素能受体激动剂:,或用沙丁胺醇溶液0.5(25 50mg)+0 .9%氯化钠溶液2025超声 雾化吸入可有较明显疗效。或以该溶液1 2l,稀释至100l,借人工呼吸由雾化装 置,以12mg/的速度吸入治疗。,2.1 药物治疗 2.1. 1 肾上腺素能受体激动剂:,哮喘急性严重发作可能因气道阻塞而影响 吸入治疗的效果,故有人采用静脉途径作 紧急给药(如沙丁胺醇0.250.5g/NS 40ml静注,15分钟),并控制给药速度。或 用肾上腺素0.51mg 皮下注射。,2
6、.1. 2 抗胆硷能药物:,与吸入受体激动剂联用,不推荐单独使用。,2.1. 3 茶碱类,首剂负荷量为46/kg体重,缓慢静注 2030分钟,继而用0.51/kg/作静 滴维持治疗23天。每天不超过11.2克。 不推荐在急性哮喘治疗中常规使用茶碱类 药物。,2 .1. 4 糖皮质激素,皮质激素为最有效的抗炎药。能抑制气道炎症反应、减低气道高反应性、增强粘液纤毛消除功能,因此皮质激素能有效地抑制哮喘的迟发性反应。若及早应用,则对速发相反应可起阻抑作用。此外,还能恢复支气管2受体对相应激动剂的敏感性,2 .1. 4 糖皮质激素,若哮喘急性发作,尤其对2受体激动剂或茶碱类药无效者,早期口服皮质激素类
7、药物,如强的松(3060/)等有可能预防严重发作和避免辅助通气治疗。 对危重哮喘发作病例更应早期采用氢化可的松或甲基强的松龙静脉注射作为紧急处理,通常用药在46小时才显效,624小时才能改善肺功能。,2 .1. 4 糖皮质激素,常用剂量为首次氢化可的松200静 注,并继续给予维持剂量,最初24小 时可达400800.,2 .1. 4 糖皮质激素,甲基强的松龙: 剂量一般为4080g/ 次,每46小时重复。采用中大剂量短 疗程方式给药起效快,不良反应少, 大多数在35天内逐渐缓解,偶见精 神兴奋或低钾血症。,2 .1. 4 糖皮质激素,病情缓解后:可改口服(714天)和加用 吸入皮质激素,以免因
8、药物骤停而引 起病情的严重复发,此后应根据疾病 的程度进行规范化治疗。,2. 2 氧疗:,严重低氧血症可能威胁患者生命,故 对低氧血症患者,应通过鼻导管、面 罩等供氧。一般为中等浓度(35% 50%)吸氧。,2 .3 机械通气治疗,重度或危重哮喘发作时,经氧疗、全 身应用糖皮质激素、 2受体激动剂等 药物治疗后病情继续恶化者,应及时 给予辅助机械通气治疗。,2 .3 机械通气治疗,指征: 包括神志改变、 呼吸肌疲劳、 PaCO2由低于正常转为正常甚或45mmHg。可以先试用鼻(面)罩等非创伤性通气方式,若无效则应及早插管机械通气。 必要时酌情加用呼气末正压通气(PEEP)。,2 .3 机械通气
9、治疗,对于维持正常通气容积所需压力(气道峰压与平台压)过高患者,可试用允许性高碳酸血症通气策略。 其目的是减少患者的呼吸作功、防止呼吸肌疲劳加剧,减轻氧耗; 增加通气、改善2排出和氧的吸入,恢复血气正常;清除分泌物。,2 .3 机械通气治疗,其目的是: 减少患者的呼吸作功、防止呼吸肌疲劳加剧,减轻氧耗; 增加通气、改善2排出和氧的吸入,恢复血气正常; 清除分泌物。,2 .3. 1 无创通气治疗,适用于: 对哮喘药物治疗反应不佳,出现2蓄积, 但尚不需立即插管机械通气者。 不适合:对有神志障碍及分泌物潴留者。如果 在使用无创通气后改善不明显或处于边缘状 态,必需准备好插管所需设备和下阶段的有 创
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