创伤骨折后并发症评估与护理进展ppt课件-精选文档.ppt
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1、前言,生命健康的三大杀手: 创伤、肿瘤、心血管疾病。 现代化建设、交通高速化、运动兴趣 交通事故、坠落、塌方、 地震、暴力激战正,前言,全世界死亡 创伤350万人 每年我国因创伤致死10万余人, 伤者百万人, 创伤占死亡第五位; 占134岁居民死亡率第一位,我国常见创伤原因,1. 交通事故伤(40.2%) 2008年我国共发生道路交通事故265204起, 造成73484人死亡, 304919人受伤 (公安部交通管理局公布数据) 2. 治安事件伤(26.7%) 3. 工业外伤(20.3%) 4. 其它伤因(12.8%) 跌倒、烧伤、爆震和电击等 据我国10428例调查验证,国际创伤急救模式,英美
2、模式: 把伤员送给医生,注重院前急救 法德模式: 把医生送给病人,注重现场急救 我国模式: 多样性,缺乏循证依据,我国创伤急救的现状,1.各地建立了创伤急救中心; 2.模式不规范,管理机制不健全; 3.缺乏法律保障; 4.装备相对落后,技术力量不足; 5.大多数医院急诊仍是分诊形式, 如内急诊、急诊外科。急诊人员 以内科为主,创伤急救仍依靠个专科会诊。 创伤急救各自为政:911=120+110+119+122+999,创伤后并发症,骨科常见创伤并发症,重度创伤,骨科常见重度创伤,工农业及交通运输业的发展, 交通伤呈上升趋势, 不安全隐患的工伤事故也屡有发生。 创伤性骨折、多发伤患者日益增多,
3、来势凶、发展快,常常危及患者的生命。 如何及时准确的给予急救和监护,是 我们做好护理工作的关键。,重度创伤 是在不可抗拒和不可预料的突然外力作用下,对人体造成的多发甚至致命的脏器和系统的损伤。以骨折为主体的多发性损伤,往往导致创伤性休克、脂肪栓塞综合症、挤压综合症、应激性溃疡、骨筋膜氏综合征等,严重的甚至可威胁病人的生命。,处理原则 应先抢救生命,然后抢救肢体; 先重后轻,先急后缓 。 由于严重创伤后,伤情复杂,护理以 安全需要、生理及病理反应需要、依赖需 要为主,这些需要互相制约并互相影响。,重度创伤,骨科常见重度创伤,常见重度创伤,常见重度创伤,一、脊髓损伤,重度创伤脊髓损伤,脊髓损伤 指
4、脊髓由于外伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应,导致脊髓细胞坏死、轴突崩解,并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现,临床上称为 “截瘫”。,脊柱和脊髓的损伤多见于地震塌方等事故 中的重物压砸、高空坠落和车祸等情况。伤 情较严重复杂, 低位脊髓损伤 常致截瘫,高 位脊髓的损伤 常可导致伤员 当即死亡。,重度创伤脊髓损伤,急救措施,救助人员在抢救因地震、塌方、车祸等事故中的伤员时,若怀疑有脊柱骨折的,均应按脊柱骨折处理。不要对伤员任意翻身、扭曲。 严禁使用:一人托抱式的般运;两个人一人抬头部,一人抬腿的搬运方法。,急救措施,正确的方法:将伤员的双下肢伸直,双上肢也伸直放在身
5、旁,木板放在伤员一侧,注意:搬运脊柱损伤的伤员必须用硬木板。在急救现场可用门板、黑板、或工地的跳板。至少要有三人同时水平将伤员托起,轻轻放在木板上,整个过程动作要协调统一、轻柔稳妥、保护伤员躯体平起平落防止躯干扭转。,急救措施,严重的合并症,(一)呼吸功能不全 患者因脊髓损伤并截瘫而导致呼吸功能不全,呼吸形态改变、咳痰无力。 严重者:明显呼吸困难、发绀,听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失。动脉血气分析有低血氧症;胸片尚未能显示之前具有参考价值。,严重的合并症,(二)恶性高热 患者因截瘫平面高而影响体温调节中枢,同时,神经功能受损,使患者损伤平面以下排汗功能减退或丧失,导致患者体温持续在3839.
6、5之间,有时可持续在40以上水平,且对药物降温效果差。 治疗:以物理降温为主,保持体液平衡。,严重的合并症,(三)顽固性低钠 严重急性脊髓损伤的病人常于伤后一周内伴发低渗性低钠血症。尿钠的排出明显增多。检测尿钠的浓度甚至超过血钠水平,此种情况与抗利尿激素分泌异常综合征较为一致。 尤其是颈髓段的损伤,由于交感神经系统遭到破坏,肾素和醛固酮的分泌也会减少,导致钠的异常丢失,引发低钠血症。静脉输注过量液体也可以引发低渗性低钠血症。,治疗:监控血钠(130150mmol/l) , 按原则补钠。 低钠血症尤其是急性严重的低钠血症可以引起脑水肿和脑缺血,严重者可致脑疝,甚至死亡,应引起足够重视。颈髓损伤导
7、致高位完全性截瘫病人常出现顽固性的难以纠正的低血钠现象。,严重的合并症,补钠原则:根据血钠值,当日补给1/2和日需要 量4.5g,后视血钠值进一步补充。 需补充的钠量(mmol/l) 血钠正常值(142)-血钠测得值体重 (kg)0.6(女性0.5)。 按17 mmol/l Na1g钠盐计算补给氯化钠。,严重的合并症,重度创伤重度创伤,二、骨盆骨折,骨盆骨折 外固定,重度创伤骨盆骨折,骨盆骨折 是指骨盆壁的一处或多处连续性中断。 年龄呈两个高峰期:2040岁;65岁以上。 发病率:占全身骨折的1%3%。 常见的病因:外伤(压砸、撞挤和高处坠落) 由于骨盆具有负重、保护盆腔内脏和传递 人体力线的
8、作用,因此严重的骨盆骨折会造成 严重的后果,必须及时抢救治疗。,重度创伤骨盆骨折,Tile根据骨折稳定性分类: A型:稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位 B型:旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损 伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完 整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。 C型:旋转及垂直均不稳定骨折。,重度创伤骨盆骨折,A型:稳定骨折 轻度移位,为累 及骨盆环的骨折 无需外科介入,重度创伤骨盆骨折,B型:骨折相对稳定或部分旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。视具体情况来决定是否手术。,重度创伤骨盆骨折,C型:旋转及垂直均不稳定骨折,病人身体
9、条件允许时基本需要外科介入。,重度创伤骨盆骨折,C型 前方骨盆 环损伤, 耻骨联合 单或双支 骨折。,严重的合并症,1、腹膜后血肿 骨盆腔内血管丰富,骨盆骨折易引起严重出血,短时间内可形成腹膜后巨大血肿,病人出现失血性休克 ,休克发生率高达3058% ,是最常见、最紧急、最严重的并发症。此类病人入院时立即安置入外科重症监护病房,迅速给予妥善的体位和固定,同时及时抢救,否则可丧失生命或造成终身残疾 。,严重的合并症,2、腹腔内脏损伤 分为实质性和空腔脏器损伤。表现为腹痛、腹肌紧张、腹膜刺激征阳性,腹腔穿刺可抽出不凝血等。实质性脏器损伤为肝肾与脾破裂,表现为腹痛与失血性休克;空腔脏器损伤可见肠爆破
10、穿孔或断裂,表现为急性弥漫性腹膜炎 。,严重的合并症,3、膀胱、后尿道损伤 出现血尿,不能自解小便及下腹部疼痛;导尿时,导尿管难以进入膀胱,并引出血尿;向尿管中注入生理盐水后抽液体量显著减少。 4、直肠损伤 大便带血,排便困难及腹膜刺激征阳性等。直肠损伤较少见,是会阴部撕裂伤的后果。直肠损伤时肛门指套有血迹,有时可触及剌伤直肠的骨折端或直肠破裂。表现为腹痛及里急后重感或肛门出血 5、腰骶神经和坐骨神经损伤 主要是腰骶神经丛损伤和坐骨神经损伤,较少见。表现为会阴部、臀部、股部感觉消失,需经CT或MIR检查可确诊。,重度创伤多发伤,三、以骨折为主体的多发性损伤,重度创伤多发伤,多发伤是指在同一伤因
11、打击下,人体同时或相继有两处或两处以上的解剖部位或脏器受到严重损伤,即使这些损伤单独存在也可以危及生命。多发伤不是各种创伤单独的相加,而是一种对全身影响较大、病理生理变化较严重的损伤,多因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。,重度创伤多发伤,多发伤的特点: 损伤部位多; 开放伤和闭合伤同时存在; 明显外伤、隐蔽伤同时存在; 不同系统伤的症状和体征互相影响; 多半伤员不能自诉伤情; 医护人员容易把注意力集中在开放伤。 漏诊、误诊机会多。,重度创伤多发伤,抢救重点: 维持呼吸道通畅; 抗休克、止血,活动性的大出血; 呼吸骤停的抢救; 做好伤肢的外固定。,重度创伤多发伤,伤口处理原则 异 物不去除
12、膨出物不回纳 骨 折要固定,重度创伤,骨科常见重度创伤,重度创伤的并发症,气性坏疽,重度创伤的并发症,一、创伤性休克,重度创伤的并发症,创伤性休克 是指机体由于遭受严重创伤刺激,通过血管-神经反射引起的一系列变化,是严重创伤的常见并发症。 主要表现为:表情淡漠、反应迟钝、浅昏迷、呼吸急促或进行性呼吸困难、发绀、脉细速、血压下降、脉压差小或血压几乎测不到,表浅静脉萎陷,尿少或无尿。,创伤性休克临床表现与程度,重度创伤的并发症,休克的早期诊断 对护理人员来讲,休克的早期征象对病情判断十分重要,此时是抢救休克的良好时机。出现以下征象时提醒我们患者已进入休克状态: 1、一看:烦躁不安,唇色苍白 2、二
13、摸:皮肤发凉,脉搏增快 3、三测:血压正常,脉压减小 4、尿量减少,失血量的估计,严重创伤患者失血量的多少与伤后时间长短、受伤部位及伤情的严重程度均有关,因此粗略的估计,作为在抢救过程中治疗、护理时的参考。以下是成人骨折失血量的大概估计:,失血量的估计,四肢损伤(一侧) 失血量 肱骨干骨折: 200-400ml 尺桡骨双骨折: 200-400ml 股骨干骨折: 600-1000ml 胫腓骨双骨折: 500-800ml,失血量的估计,其他损伤 失血量 骨盆骨折: 800-1200ml 多发肋骨骨折,血气胸: 500-1500ml 大面积软组织挫伤及剥脱 1000-2000ml 四肢动脉损伤: 达
14、1000ml以上 腹腔脏器损伤: 400-1000ml 严重开放颅脑损伤: 达1000ml左右,早期诊断 血压下降不是休克的诊断标准 !,休克代偿期,血容量丢失:20%(800ml) 神志:清楚,但紧张、烦躁 口渴:明显 皮肤粘膜:色泽苍白、温度正常或发凉 脉搏:100bpm,有力 血压:SBP正常或升高,DBP升高,脉压差减低 周围循环:毛细血管充盈正常或延缓 尿量:正常或减少,护理要点,病情观察 一看,二摸,三测,四尿量,护理要点,一看 1、意识、表情: 意识和表情的变化反应中枢神经系统 的血液灌注量和缺氧程度。 休克早期:全身血液重新分配,脑供血得到相对保证,呈轻度缺氧状态,表现为烦躁不
15、安或兴奋; 随着休克的加重,缺氧程度加深,神经细胞反应性降低,由兴奋转为抑制,患者反应迟钝,神情淡漠,甚至昏迷。,护理要点,2、皮肤色泽 皮肤的颜色及肢端温、湿度显示了外周微循环的血流状态。 休克早期:外周血管收缩,皮肤苍白,尤其是面颊、口唇及甲床;休克中期,血流缓慢,甲床毛细血管充盈时间明显延长; 如胸、腹壁出现散在的出血点及瘀斑,则提示病情变化,进入了DIC期。肤色的改变往往先于脉搏、血压的改变,恢复时则迟。,护理要点,二摸 肢端温、湿度 肤色苍白、温度减低,同时出冷汗是 交感神经极度兴奋趋向衰竭的体征。 休克早期,只有手足发凉; 到了休克中晚期,患者肢端厥冷,并 且温度降低范围逐渐扩大。
16、,护理要点,三测 脉搏、血压 脉搏及血压反应了心搏量,脉搏的改变出现在血压变化之前。 休克早期:脉搏加快,收缩压往往还在正常范围内,但是舒张压升高,致使脉压减小(30mmHg)。现常用休克指数来判断急性血容量减少的程度: 休克指数 =,脉率,动脉收缩压(mmHg),护理要点,休克指数:正常值为0.5左右。 指数=1, 表示血容量丧失20% 30%; 指数1 2,表示血容量丧失30% 50%. “血压脉率差法”: 收缩压(mmHg)脉率(次/分)=正数或1为正常, 若等于0则为休克的临界点, 若为负数或1即为休克。,休克评估,触及桡动脉搏动,收缩压80mmHg 触及股动脉搏动,收缩压 70mmH
17、g 触及颈动脉搏动,收缩压 60mmHg,护理要点,护理要点,四尿量 尿量是观察休克的重要指标,也是判断肾功 能状态的依据。应给患者留置尿管,便于观察尿 量、尿色及尿比重。 正常人尿量约50ml/h,尿比重1.0151.025。 当收缩压在80mmHg左右时,如肾功能正常,每小时的尿量应为2030ml; 当收缩压70mmHg,则会出现少尿或无尿; 当血压已正常,仍有少尿和尿比重降低,则要警惕肾功能衰竭的可能。,护理要点,急救护理 1、保持呼吸道通畅 2、给氧 3、补充血容量 4、止血、包扎、固定 常规在接诊此类病人时, 第一时间建立 2条 静脉通道。,重度创伤的并发症,二、脂肪栓 塞综合征,重
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