最新:最新2016急性胸痛病因快速甄别流程ppt课件-PPT文档-文档资料.pptx
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1、内 容,急性冠脉综合征的诊断思路症状、体征、心电图、高敏肌钙蛋白,其它高危胸痛(主动脉夹层、肺栓塞)的诊断思路,胸痛中心的建设和真实世界中接诊胸痛,胸痛的概念和一般原则重点甄别致命性心源性胸痛,胸痛定义和分类,胸痛(chest pain)指位于胸前区的不适感 包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等,有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部,表现为酸胀、麻木或沉重感等。 病因繁杂,涉及多个器官和系统 病情程度轻重不一 早期识别胸痛病因=挽救生命+改善预后+合理使用医疗资源,胸痛的流行病学,胸痛是一种症状,引起胸痛的疾病有50余种,人群中约2040的个体一生中有过胸痛主诉,年发
2、生率约为15.5。 胸痛症状随年龄增加而增长,老年人群中高发,以男性为著。,按严重程度分 致命性和非致命性胸痛 胸痛按病因分 心源性和非心源性胸痛 按病理生理机制分 缺血性和非缺血性胸痛,胸痛的病因分类,心源性胸痛最常见,我国研究资料显示,急诊就诊的胸痛患者中,ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主 动脉夹层虽然发生率较低,但临床中容易漏诊及误诊。,高危性胸痛: 胸痛发病较急;病情变化较快;患者死亡率高 常见高危性胸痛包括: 急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS) 主动脉夹层(Aortic Dissection, AD) 肺栓塞(Pulmonar
3、y Embolism, PE) 张力性气胸(Tension Pneumothorax, TP),重点讨论,高危胸痛有致命性,胸痛诊疗中存在的问题,1、急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。 2、ACS治疗过度和治疗不足现象并存。 10-15被诊断为急性心肌梗死, 70的患者最终除外ACS或未发现任何疾病, 5的ACS患者因症状不典型而从急诊出院, 16的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。,患者延误 医生延误 流程延误,病因未明漏诊误诊,要求:对急性胸痛病因给予快速甄别,急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。 要求:对急性胸痛病人给予快速甄别诊断,同时对其危险性给予准确的评估并作出及时
4、、正确的处置。,如何避免漏诊,时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段,致命性胸痛,胸痛诊疗中的原则,首先判断病情严重性: 生命体征不稳定的病人 ,立即进入抢救程序,尽快稳定生命体征; 生命体征稳定的病人 ,首先获取病史和体征 ,进行有针对性的辅助检查 。 要快速排除最危险、最紧急的疾病: 急性心肌梗塞、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。 不能明确诊断的病人常规留观 ,严防出院后猝死事件,临床医师面对每一例胸痛患者,均需优先排查致命性胸痛,2014胸痛规范化评估与诊断中国专家共识,急性冠脉综合征的诊断思路,症状 体征 心电图 心
5、肌损伤标志物,ACS的症状与体征,ACS的心电图表现,STEMI心电图,NSTE-ACS的心电图,目前临床常用心肌标志物,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,注意:cTn不是心肌梗死特有的标志物; cTn水平升高仅提示心肌细胞受损;可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现cTn升高,临床中伴有cTn升高的常见病因,使用高敏/超敏cTn进行早期诊断的意义,Roffi M, et al. European Heart Journal.,Haaf P, et al. Circulation. 2012;126:31-40.Roffi
6、M, et al. European Heart Journal.,前瞻性国际多中心研究,连续入选887例急性胸痛患者,使用盲法三种方法(hs-cTnT,罗氏诊断; hs-cTnI,贝克曼库尔特仪器; hs-cTnI,西门子仪器)检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例(15%)确诊为AMI,124例(14%)确诊为非冠脉心脏病。,AMI vs 非冠脉急性心脏病: hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高,hs-cTn有助区分AMI与其他急性胸痛疾病,前瞻性国际多中心研究,连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊
7、断。第一次使用普通cTn T指标,第二次使用高敏cTnT,22%,18%,NSTEMI,UA,使用hs-cTnT再评估,可以增加NSTEMI诊断率,降低UA诊断率,hs-cTn有助区分NSTEMI和UA,使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断,Roffi M, et al. European Heart Journal.,如有已验证的算法,推荐使用0h/1h hs-cTn,这样可以更快速帮助确诊。 如果入院时hs-cTn水平较低,可基本排除NSTEMI; 如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI; 如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高,提
8、示NSTEMI可能性极大 如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能,则在3-6小时后重复检查,ACS的危险分层,危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。 STEMI患者具备如下危险因素:高龄、女性、收缩压100次/min、肺部哆音、Killip分级II以上,心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。 NSTE-ACS的危险分层涉及较多因素,详见下页。 所有ACS的患者,均可采用GRACE积分系统,对其在院内及院外的死亡风险进行评价。,UA及NSTEMI的危险分层,GRACE危险评分系统,急性冠脉综合征的确诊,冠脉造影(CA
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