最新:最新2016缺血性脑血管疾病ppt课件-PPT文档-文档资料.pptx
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1、脑血管病概述 (Cerebrovascular Diseases,CVD),脑血管疾病 中国人第一杀手 人类第二位死因 50%70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾,脑血管病:各种原因导致的脑血管性疾病的总称 卒中:是脑血管病的主要临床类型,以突发的局限性或弥漫性脑功能缺损为共同临床特征,为一组器质性脑损伤的脑血管疾病。,脑血管疾病分类,1995年中国脑血管疾病分类(简表),脑卒中年死亡率 136.64/10万 (恶性肿瘤年死亡率 135.88/10万) 发病率 120-180/10万 患病率 400-700/10万 年新发病 200万以上 每年死亡 150万以上 存活的600-700万患者中
2、,2/3残疾,流行病学,中国2008年全国死因调查,中国慢性病报告 (2006),脑血管病死亡率迅猛攀升,成人脑重约1500g, 占体重的2%3% 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30% 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备,脑血液循环病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量的显著下降可引起脑功能严重损害,1. 血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎:结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病:动脉瘤血管畸形 血管损伤:外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致,脑血管病病因,2. 心脏病&血流动力学
3、改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常, 特别是房颤,动脉粥样硬化,4. 其他病因 空气脂肪癌细胞寄生虫栓子 脑血管外伤受压痉挛等 病因不明,3. 血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血症白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),脑血管病病因,高血压 心脏病 糖尿病 TIA&脑卒中史 吸烟 酗酒 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他: 超重年龄,诊断原则,病史体检辅助检查:定性诊断、定位诊断 危险因素:病因诊断,脑血管病变引起的短暂性/局灶性脑功能缺失或视网膜功能障碍。,临床症状:一般持续1020分钟, 多在1小时内缓解
4、, 最长不超过24小时,不遗留神经功能缺损症状,影像 检查无责任病灶。 凡临床症状超过1小时且神经影像检查有明确病灶者不 考虑为TIA。,第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,TIA是脑卒中的高危因素 单次TIA发作后,脑卒中发生率 一月内4%8% 一年内12%13% 五年内24%29% 频繁TIA发作后48小时内 缺血性脑卒中的发生率50,病因&发病机制,1 血流动力学改变,脑动脉严重狭窄时,血压急剧波动导致原先依靠侧枝循环维持供血的脑区发生一过性缺血。 特点:临床症状相似(刻板),发作频率较高,发作时间短暂(10分钟内)。,2 微栓塞,微栓
5、子阻塞小动脉脑组织缺血临床症状栓子破碎溶解血流恢复症状缓解 微栓子来源: 动脉源性:粥样硬化斑块、血栓 心源性: 血栓 特点:临床症状多变,发作频率不高,发作时间较长(数十分钟至2小时)。,5070岁多发, 男性较多 多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等危险因素 发病突然, 历时短暂(24小时) 局灶性脑或视网膜功能障碍,恢复完全 反复发作, 每次发作症状相似,临床表现,一般特点,颈内动脉系统TIA临床表现,对侧三偏 对侧肢体偏瘫(也可单肢瘫、面瘫、舌瘫),可伴偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲,失语及失用(优势半球),空间定向障碍(非优势半球)。,大脑前动脉TIA,对侧下肢无力,人格和情绪障碍。,
6、颈内动脉动脉主干TIA,交叉瘫 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏瘫、感觉障碍) Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫),大脑中动脉TIA,大脑中动脉性偏瘫的解剖基础,椎体束通路,大脑中动脉在基底节区供血,大脑中动脉性偏身感觉障碍的解剖基础,感觉传导通路,丘脑辐射在内囊的位置,大脑中动脉性偏盲的解剖基础,大脑中动脉性失语的解剖基础,大脑前动脉性下肢瘫痪的解剖基础,皮层运动功能代表区分布模式,大脑前动脉供血分布模式,颈内动脉性眼动脉交叉瘫解剖基础,眼动脉,眼动脉,椎-基底动脉系统TIA临床表现,眩晕、平衡障碍、复视 单侧或双侧面部、口周麻木 对侧肢体瘫痪 对侧肢体感觉障碍,(
7、1) 一般症状,椎基底动脉性眩晕的解剖基础,跌倒发作: 脑干网状结构缺血 患者转头、仰头时下肢突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起。,(2) 特征性症状,短暂性全面性遗忘症:边缘系统缺血 发作性短时间记忆丧失(数分钟数10分钟),病人有自知力, 伴时间地点定向障碍,但语言、书写、计算功能正常。,双眼视力障碍:枕叶视皮质缺血 患者突然出现短暂性皮层盲。,CT、 MRI检查大多正常 DSA可见脑动脉狭窄 TCD检测到微栓子信号,辅助检查,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状,符合某一脑动脉系统分布,并在短时间(1小时
8、)内症状完全恢复者,应高度怀疑TIA。神经影像学检查无梗死灶者可确诊。,影像学检查无病灶,局灶性癫痫:临床表现为抽搐与感觉异常。 内耳性眩晕:眩晕发作超过24小时,无神经系统体征。 阿-斯综合征:无局灶神经系统体征。,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,3. TIA的短期风险评估,TIA的ABCD2评分,TIA发生72小时内且存在以下之一者,建议住院治疗: ABCD2评分3分ABCD2评分0-2分,但门诊不能在2天内完成系统检查ABCD2评分0-2分,但影像学检查发现相关病灶,控制卒中危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、抽烟及肥胖等,1. 病因治疗,治疗,2. 药物治疗,(1) 抗血小板聚集,阿司
9、匹林(aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服 氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o,(2) 抗凝,抗凝治疗不作为常规治疗 仅适用于 伴发房颤及冠心病 经抗血小板治疗, 症状仍频繁发作的TIA患者,3. 手术治疗,对于脑动脉重度狭窄(70%)病变,药物治疗无效者可选择: 颈动脉内膜切除术 或 血管内介入治疗,左侧颈内动脉支架成形术,思考题,什么是脑血管病?什么是脑卒中? 什么是TIA? 颈内动脉系统与椎基底动脉系统TIA临床表现有何不同?为什么?,第二节 脑梗死 Cerebral infarct,CI,脑血栓形成:各种病因引起血管壁病变脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、
10、闭塞、血栓形成脑局部血流减少、供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经系统症状体征,脑梗死:各种病因引起脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血缺氧坏死,出现相应神经功能缺失。,脑栓塞:各种栓子随血流进入颅内动脉,使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区,脑组织缺血坏死&脑功能障碍。,腔隙性梗死:长期高血压导致脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞,造成缺血性微梗死灶形成空腔。,脑梗死分型,脑梗死的临床OCSP分型,脑梗死分型,脑梗死的病因TOAST分型,脑梗死分型,脑梗死发病机制分型,颈总动脉与颈内、外动脉分叉处 大脑前、中动脉起始段 椎动脉起始部 椎动脉颅内段 基底动脉起始段、分叉部,病因&发病机制,动
11、脉粥样硬化(动脉D500m),脑动脉炎,其他:药源性,烟雾病,血液系统疾病等,一 脑血栓形成 Cerebral thrombosis,1. 病理,脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5,病理&病理生理,动脉粥样硬化病变好发部位 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A,脑组织血流阻断 30秒: 脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死,病理生理,神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元坏死 完全持久缺血导致神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死,病理生理,中心坏死区:完全缺血脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra) 中心
12、坏死区周围因存在侧支循环,尚有大量存活神经元,如短时间内血流恢复,该区神经细胞可存活并恢复功能,缺血半暗带的存在是急性脑梗死急诊溶栓的病理基础。,急性脑梗死病灶组成,病理&病理生理,治疗时间窗(therapeutic time window) 有效挽救脑缺血半暗带的治疗时间,脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,常见于中老年 安静、睡眠中发病 部分患者有TIA前驱症状(肢麻无力等) 局灶性体征在发病后10余小时或12天达高峰 一般意识清楚&轻度意识障碍,临床表现,一般临床表现,可无症状(3040) 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) 伴对侧
13、偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱、血管杂音,脑梗死常见的临床综合征,1. 颈内动脉闭塞综合征:差别大,取决于侧枝循环,主干闭塞(25) 三偏症状:病灶对侧偏瘫(中枢性面舌瘫、肢体 瘫痪)、偏身感觉障碍和偏盲 优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,深穿支闭塞: 对侧中枢性均等性偏瘫 对侧偏身感觉障碍 可伴对侧同向性偏盲,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,上部分支闭塞 病灶对侧面部、肢体瘫痪(上肢重)和感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)或体象障碍
14、(非优势半球) 无意识障碍,下部分支闭塞 对侧同向性上四分之一视野缺损 Wernicke失语(优势半球) 急性意识模糊状态(非优势半球) 无偏瘫,3. 大脑前动脉闭塞综合征,主干闭塞 分出前交通动脉前闭塞可无症状(对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞: 对侧下肢瘫及感觉障碍 尿失禁(旁中央小叶受损) 淡漠、反应迟钝、欣快、缄默(额极、胼胝体受损) 对侧强握、吸吮反射(额叶受损),脑梗死常见的临床综合征,3. 大脑前动脉闭塞综合征,皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周、胼缘动脉闭塞) 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状 (眶动脉、额极动脉闭塞),脑梗死常见的临床综合征,深穿支闭塞
15、 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部、部分前肢),4. 大脑后动脉闭塞综合征,单侧皮质支闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重),黄斑视力可不受累(大脑中、 后动脉双重供血) 命名性失语、失读、失写:优势半球枕叶受累,脑梗死常见的临床综合征,双侧皮质支闭塞 皮质盲、记忆受损(累及颞叶) 不能识别熟悉面孔(面容失认)、幻视,4. 大脑后动脉闭塞综合征,大脑后动脉起始处闭塞 丘脑中央和下丘脑综合征:垂直性凝视麻痹、昏睡或昏迷。 中脑旁中央综合征: 同侧动眼神经麻痹 对侧偏瘫:Weber综合征 对侧共济失调:Claud综合征 对侧不自主运动:Benedick综合征,脑梗死常见的临床综合征,
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