2018年上消化道大出血的-文档资料.ppt
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1、专题讲座 上消化道大出血的诊断与治疗进展 陈 民 漯河市第二人民医院急诊科 急救电话:2120120 专题讲座 一、概述 n定义:上消化道出血是指屈氏(Treitz)韧带 以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰 胆等病变及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的 出血。 n上消化道大出血一般指在短期内失血量超出 1000ml或循环血容量的20%。 专题讲座 主要临床特征 呕血和(或)便血,常伴有血容量减少引 起的急性周围循环衰竭。病情严重者, 如不及时抢救,可危及生命。是临床常 见急症。 专题讲座 二、病因 上胃肠道疾病 食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、各种 原因引起的食管损伤(如贲门粘膜撕
2、裂症)、 器械检查、异物或放射性损伤、强酸、强碱引 起的化学性损伤。 专题讲座 上胃肠道疾病上胃肠道疾病 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、卓消化性溃疡、卓- -艾氏综合征、急性胃粘膜损害艾氏综合征、急性胃粘膜损害 (包括急性出血性胃炎、应激性溃疡)、胃癌及其它(包括急性出血性胃炎、应激性溃疡)、胃癌及其它 肿瘤、胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形等)、急性肿瘤、胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形等)、急性 胃扩张、急性糜烂性十二指肠炎、胃手术后病变胃扩张、急性糜烂性十二指肠炎、胃手术后病变( (吻合吻合 口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌等)。口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌等)。
3、 专题讲座 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血 上胃肠道邻近器管或组织的疾病 v 肝及 胆道疾病 胆石症、胆道蛔虫症、 胆 管癌、肝癌 v 胰腺疾病 胰腺癌 v 动脉瘤破裂 专题讲座 全身性疾病 v血管性疾病 过敏性紫癜、动脉粥样硬化 v血液病 白血病、再生障碍性贫血、血友 病、DIC、血小板减少性紫癜 v肾脏疾病 尿毒症 v感染性疾病 出血热、败血症 v结缔组织疾病 SLE 专题讲座 三、临床表现 n呕血与黑便 上消化道出血之后,均有黑便,但不一定 有呕血。出血部位在幽门以上常伴有呕血。若 出血量较少,速度慢者可无呕血。若出血量大 ,速度快,幽门以下出血也可呕血。 呕血多为咖啡色,出血
4、量大时可为鲜红色。 大便呈柏油样便,但出血量大时可为暗红甚 至鲜红色。 专题讲座 n失血性周围循环衰竭 急性大量失血由于循环血容量迅速减少而 导致周围循环衰竭,表现为头晕、心悸、乏力 、口渴、肢体冷感、心率增快、血压偏低。严 重者呈休克状态,表现为烦躁不安、面色苍白 、四肢湿冷、口唇发绀、血压下降( SBP5-10ml大便隐血试验阳 性,50-100ml可出现黑便。胃内积血250-300ml 可引起呕血。一次出血量400-500ml,可出现全身症状,如头昏,心 悸、乏力等。短期内出血量1000ml或全血量 20%以上,可出现周围循环衰竭。 专题讲座 n n 用休克指数来估计失血量用休克指数来估
5、计失血量 休克指数休克指数= =脉率脉率/ /收缩压收缩压* * 正常值为正常值为0.58,0.58,表示血容量正常表示血容量正常 指数指数=1=1,大约失血,大约失血8008001200ml1200ml(占总血量(占总血量 20%20%30%30%) 指数指数11,失血,失血120012002000ml2000ml(占总血量(占总血量30%30% 50%50%) 专题讲座 n出血是否停止的判断 上消化道大量出血经恰当治疗,可于短 期内停止出血。但肠道内积血需经3天才能排 尽,因此不能以黑便作为继续出血的指标。 专题讲座 n有下列情况应考虑继续出血或再出血 反复呕血,或黑便次数增多,粪质稀薄,
6、甚至 呕血转为鲜红色,黑便成暗红色者。 周围循环衰竭表现经补液补血,而未见明显好转 ,或虽有暂时好转,而又恶化者。 血红蛋白浓度继续下降者。 在补液与尿量足够的情况下,血BUN持续或再 次增高者。 专题讲座 五、出血病因诊断 n临床与实验室检查提供的线索 慢性、周期性、节律性上腹疼消化性溃 疡 服非甾体抗炎药、酗酒急性胃粘膜损害 。 有肝炎、血吸虫病者食管胃底静脉曲张 破裂 专题讲座 n胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查 方法。 急诊胃镜检查 出血后24-48小时内进行。 可判断出血病变部位、病因及出血情况。 专题讲座 n n 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。做纤维胃镜检查注意事
7、项有以下几点。 胃镜检查的最好时机是在出血后胃镜检查的最好时机是在出血后242448h48h内进内进 行。如若延误时间,一些浅表性粘腹损害部分或行。如若延误时间,一些浅表性粘腹损害部分或 全部修复,从而使诊断的阳性率大大下降。 全部修复,从而使诊断的阳性率大大下降。 处于失血性休克的病人,应首先补充血容量,处于失血性休克的病人,应首先补充血容量, 待血压有所平稳后做胃镜较为安全。待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 事先一般不必洗胃准备,但若出血过多,估计事先一般不必洗胃准备,但若出血过多,估计 血块会影响观察时,可用冰水洗胃后进行检查。血块会影响观察时,可用冰水洗胃后进行检查。 专题讲座 n n
8、 选择选择 性性动动脉造影脉造影 消化道出血经内镜和消化道出血经内镜和X X线检查未能发现病变时,应线检查未能发现病变时,应 做选择性动脉造影。做选择性动脉造影。 该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的 诊断价值。诊断价值。 尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血 专题讲座 n n X X线钡剂造影线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比尽管内镜检查的诊断价值比X X线钡剂造影优越,线钡剂造影优越, 但并不能取而代之。但并不能取而代之。 通过通过X X线钡剂检查补救内镜遗漏病变。线钡剂检查补救内镜遗
9、漏病变。 在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影,否则会在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影,否则会 因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在 出血停止、病情稳定出血停止、病情稳定3 3天后谨慎操作。天后谨慎操作。 专题讲座 n n 放射性核素扫描放射性核素扫描 经内镜及经内镜及X X线检查阴性的病例,可做放射性核线检查阴性的病例,可做放射性核 素扫描。素扫描。 方法是采用核素(例如方法是采用核素(例如99m99m锝)标记病人的红锝)标记病人的红 细胞后,再从静脉注入病人体内,当有活动性出细胞后,再从静脉注入病人体内,当有活动性出 血,而出血速度能达到
10、血,而出血速度能达到0.1ml/min0.1ml/min,核素便可以显,核素便可以显 示出血部位。注射一次示出血部位。注射一次99m99m锝标记的红细胞,可锝标记的红细胞,可 以监视病人消化道出血达以监视病人消化道出血达24h24h。 专题讲座 六、治疗六、治疗 抗休克,迅速补充血容量应放在一切抗休克,迅速补充血容量应放在一切 治疗措施的首位。治疗措施的首位。 专题讲座 (一) 一般治疗 卧床休息,吸氧。 严密监测生命体征变(T、P、R、BP、尿量、 出血量、神志)。 暂禁食,食管胃底静脉曲张破裂出血应严格禁 食57天,其它出血4h后病情改善可进流食或半 流食。 。 专题讲座 (二)积极补充血
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