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1、内 容,一、孕产妇四大死因 二、三类危重产妇剖宫产术的麻醉管理要点 三、剖宫产全身麻醉的实施 四、病例分析,一、孕产妇四大死因,产科出血 妊娠期高血压疾病 妊娠合并心血管疾病 产褥感染 (羊水栓塞?),二、三类危重产妇剖宫产术的 麻醉管理要点,一)、产科出血 二)、妊娠期高血压疾病 三)、妊娠合并心血管疾病,一)、产科出血 病因,前置胎盘,胎盘早剥,胎盘植入,胎盘残留,前置胎盘,胎盘植入,胎盘早剥,前置胎盘,胎盘植入,前置胎盘,胎盘植入,前置胎盘,胎盘早剥,胎盘植入,前置胎盘,胎盘植入,前置胎盘,胎盘早剥,胎盘植入,前置胎盘,胎盘残留,胎盘早剥,胎盘植入,前置胎盘,胎盘植入,胎盘早剥,胎盘植入
2、,胎盘残留,胎盘早剥,胎盘植入,前置胎盘,胎盘植入,胎盘早剥,前置胎盘,胎盘植入,胎盘残留,胎盘早剥,前置胎盘,胎盘植入,胎盘残留,胎盘早剥,前置胎盘,胎盘植入,软产道撕裂,胎盘残留,胎盘早剥,前置胎盘,胎盘植入,凝血功能异常,宫缩乏力,子宫破裂,胎盘残留,胎盘早剥,胎盘植入,产科出血 特点,1、出血量大、速度快,迅速进入休克状态。足月胎盘血流量700ml/min,病人的全部血液可能在510分钟内丢失。 2、产科出血有时是不可预测的(WHO)。 3、常常伴有凝血功能障碍或凝血因子的消耗。 4、如怀疑是DIC,在等候实验结果时不要延 迟治疗(WHO)。 5、出血原因复杂或抢救时并不清楚原因 。,
3、产科出血 特点,死亡三角,产科出血尽可能及早发现、及早干预,产科出血 干预,应参与部门:医疗管理部门、产科医生、麻醉医生、输血科专家、血液病专家、放射介入专家、ICU专家 高年资医师参与负责 专门记录人员及安排,产科出血治疗 多科室合作,产科出血 治疗目标,保持 Hb 7 g 保持 Plt 7万5 确保 Plt 5万 保持 PT/APTT 输注FFP( 12 15) ml/kg FFP 红细胞悬液 = 1 1 保持 iCa2 + 1 13 mmol / L 保持 Fib 10g/L 如果 FFP 未能纠正出血,用冷沉淀,产科输血 特点,1、产妇本身有生理性贫血,对丢失容量耐受性强,但对丢失红细
4、胞耐受性差。 2、失血的速度快,迅速进入休克状态,输血量大且速度要快。 3、多有凝血的激活或凝血因子的消耗,故除改善缺氧外,还须纠正凝血功能障碍。 4、DIC的发生率高,故使用新鲜冰冻血浆的机率高。 5、常常要用到多种凝血因子,如冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等。,一个新概念,控制性复苏术治疗未控制的失血性休克(controlled resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock) 允许的低血压复苏术 (permissive hypotensive resuscitation),一个新概念,在未控制出血的失血性休克,一般不主张大量扩
5、容,也不希望快速提升血压至正常,而是先把平均动脉压恢复到65mmHg左右(相当于控制性低血压)。 因为,在未控制出血的条件下,大量扩容使血压升高反而会加大出血量;而一边出血、一边补液又会导致血液重度稀释而带来存活率的下降。,凶险型前置胎盘(植入胎盘)的麻醉处理,产科医师、麻醉医师、血管外科医师(介入科医师)、泌尿外科医师、新生儿科医师等通力合作 局麻下置腹主动脉球囊管 经尿道行双侧输尿管置管 局麻下桡动脉置管测压 局麻下中心静脉置管 消毒后全麻、手术,二)、妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病是产科常见疾患,占全部妊娠的5%-10%, 所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死亡总数的10-16%,是孕
6、产妇死亡的第二大原因。 其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。 按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类,即妊娠期高血压、先兆子痫、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。,先兆子痫或子痫产妇的病理生理特点,先兆子痫或子痫产妇具有特殊的病理生理特点,且这些症状常常在胎盘娩出24-48h后缓解,1循环系统:全身微小动脉收缩痉挛,对儿茶酚胺和外源性收缩血管药物高度敏感,有效循环血量减少,“低排高阻”的特点; 毛细血管通透性增加,总体液量增多,易导致肺水肿的发生。 2 血液系统:血小板的进行性减少甚至耗竭,晚期可发生 DIC,全身可发生自发性出血。 3. 肾脏功能:肾小球滤过率降低;蛋白尿;
7、肾功能下降。 4 神经系统:惊厥,头痛,脑出血。,先兆子痫 Vs正常产妇 低血压发生率更低,程度更轻 腰麻 Vs 连硬外 效果快而确切,低血压相对多 腰麻 VS 全麻 低血压 高血压危象 脑出血 困难气道,先兆子痫 腰麻?,Anesth Analg. 2013 Jul 18. Spinal Anesthesia in Severe Preeclampsia. Henke VG,补液? 先兆子痫患者低胶体渗透压,肺毛细血管通透性增强,左心功能差,易于肺水肿 先兆子痫患者预防性给予晶体液升高CVP的作用持续时间短,2min。 不建议预防性给予太多的液体防止可能发生的低血压 预防性给予升压药(苯肾上
8、腺素/麻黄素):缺乏循证医学的证据 可适当减少腰麻药量,控制麻醉平面,先兆子痫 低血压的处理,HELLP综合征的麻醉,HELLP综合征的发生通常与先兆子痫或子痫有关,然而这并不能作为诊断HELLP综合征的先决条件。 据统计,重症HELLP综合征的死亡率为5%。 HELLP综合征很少发生在妊娠的20周以前,有将近1/3的患者发生在分娩后48h;HELLP综合征发生时,症状可能并不明确,需要提高警惕。,HELLP综合征临床表现,溶血(haemolysis):无明显出血而血红蛋白与红细胞计数下降,血清与尿中胆红素升高,LDH值升高。 肝脏酶指标升高(elevated liver enzymes):各
9、种肝脏酶指标升高,同时伴有右上腹疼痛、肝功能衰竭甚至肝脏破裂,其中AST的极度升高提示术后的恢复不良,而血小板计数低于20*109/L提示可能会出现肝内或被膜下出血。 血小板降低(Low platelets): 硬膜外血肿风险性加大,椎管内麻醉应视为禁忌。,HELLP综合征一经诊断,应迅速终止妊娠,紧急行剖宫产术; 由于存在硬膜外血肿的风险,应避免使用椎管内麻醉,麻醉方式以全身麻醉为主; 建立有创监测措施,同时做好大出血的准备; 该类病人极易合并肝肾功能衰竭、DIC以及ARDS等严重合并症状,围术期应加强对各项器官功能的监护以及对症支持治疗; 术后病人应送往ICU行进一步观察治疗,部分病人有望
10、在胎儿娩出后24-48h内康复,HELLP综合征处理原则,三)、妊娠合并心脏血管疾病,妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第三位或第四位,是非直接产科死因第一位。 妊娠合并心脏血管疾病,其剖宫产的预期死亡率可能在20%-30%。最危险的时期恰好为麻醉医生开始接管病人的妊娠晚期至胎儿娩出后37天。 强烈建议此类患者到有充分经验的医疗单位就诊。接诊的麻醉医师和产科医师应当对相应的妊娠期生理变化和心血管疾患导致的血流动力学变化有深刻而清醒的认识。,妊娠合并瓣膜置换术后,妊娠合并心脏瓣膜疾病,妊娠合并先天性心脏病,妊娠合并心梗,妊娠合并心脏血管疾病 主要类型,妊娠合并大血管病变,妊娠合并心脏血管疾
11、病 风险评估,妊娠合并心脏血管疾病 麻醉选择,根据国内外相关临珠资料分析,绝大多数合并心脏病患者的剖宫产选择了硬膜外阻滞麻醉。 选择全身麻醉的指征包括: 目前正在进行抗凝治疗且凝血机制异常; 明显的循环状态不稳定; 心力衰竭没有得到满意控制等。,妊娠合并心脏病 多学科配合协作,应用适合的手段早期发现和诊断; 较早得到相关专业医师的指导性建议; 多专业团队协作,确定心脏病治疗方案; 产前制定周密分娩方案。,妊娠合并瓣膜置换术后,抗凝药物长期使用,优先考虑使用全身麻醉 术中根据其心功能的恢复情况行合理的对症治疗,妊娠合并心脏瓣膜疾病,瓣膜关闭不全:,心率要快 瓣膜狭窄:心率要慢 二尖瓣病变:循环波
12、动耐受性较好 主动脉瓣膜疾病:冠脉血供不足,妊娠合并先天性心脏病,左向右分流型:适应能力相对较好,优先使用椎管内麻醉; 右向左分流型:患者难以承受体循环血管阻力的骤然下降,因此全身麻醉可能是该类患者的首选;围术期要维持相对较高的体循环阻力,减轻右向左分流,如使用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素的持续泵注。 无论左向右分流发展为艾森曼格综合征,或是右向左分流,如产妇合并有肺动脉高压者,死亡率明显升高(70%)。,肺动脉高压患者的麻醉策略,麻醉方式优先考虑使用全身麻醉(考虑抗凝治疗的影响) 肺动脉压力监测:如有可能,使用漂浮导管检测肺动脉压力,指导用药。 扩张肺血管:常用药物如磷酸二酯酶抑制剂 (氨力农
13、、米力农等)、前列环素以及吸入NO。 抗凝治疗: 防止肺栓塞的发生。,妊娠合并大血管病变,以马凡氏综合症和夹层动脉瘤为例,该类病人动脉管壁薄弱,未发生或已经发生管壁的撕裂,因此平稳的收缩压、较低的脉压差值以及较慢的心率是维持该类病人安全的终极目标。在围术期,应充分的镇痛,镇静,合理使用血管活性药物以降低患者对伤害性刺激产生的应激反应。,妊娠合并心梗,据统计,妊娠合并心梗的死亡率为20% 如果可能,分娩最少应推迟至心梗三周以后进行 麻醉管理策略与大血管病变相同,三、剖宫产全身麻醉的实施,困难气道问题,困难气道可能是麻醉医生在剖宫产术选择全身麻醉时所面临的最为严峻的挑战、最为顾忌的问题; 国外最近
14、的一次产妇死亡原因回顾性调查中发现,“气道问题”仍然是产妇死亡的主要原因,但问题主要发生在麻醉苏醒期拔管时(气道粘膜水肿),而不是存在于气管插管中。,The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom BJOG Volume 118, Supplement 1, March 2011的回顾性研究:全英国麻醉致妊产妇直接死亡7例,死亡率0.31/10万母亲(分母是分娩母亲总数,而不是麻醉患者例数)。,1例死于麻醉诱导后的通气失败(患者困难插管,但可以使用“可插管喉罩”
15、通气,通过喉罩植入气管导管后,未发现气管导管误入食道而死亡),1例患者已经行气管切开,在ICU死于气管切开插管脱出(患者为困难气道)。1例死于误吸,1例死于PCA致呼吸抑制,1例死于输血血型不合,1例吸毒患者使用麦角新碱致心跳骤停,1例死于脑白质炎?。,Difficult and failed intubation in 3430 obstetric general anaesthetics 回顾了英国从2000-1-12008-12-31全部3430例全麻剖腹产患者(总剖腹产数12806),一共发生了23例困难气道,其中9例为预计困难气道,采用清醒纤维支气管镜插管。,困难气道发生的危险因素,
16、孕期过度肥胖 妊高症伴全身性浮肿 国内文献尚缺乏有关该方面的统计数据,误吸问题 既往观点认为麻醉诱导后呼吸暂停期间,孕产妇低氧血症的发生迅速,加之其“饱胃”风险的存在,反流误吸的概率大大增加; 近期研究数据表明,孕产妇行全身麻醉时因为插管失败导致返流误吸的概率可能有所高估。,英国和爱尔兰产科麻醉学会建议(2013):择期剖腹产应术前禁食固体6小时,禁饮清水2小时。禁食禁饮的时间不宜过长 ASA 2007建议:禁饮清水2小时,禁食固体6-8小时。 择期全麻剖腹产患者应入睡前给予H2拮抗剂(雷尼替丁150mg)或质子泵抑制剂(奥美拉唑40mg),麻醉诱导前6090min再次给予。已给予H2拮抗剂(
17、雷尼替丁150mg)或质子泵抑制剂不应再给予枸橼酸钠口服。,剖宫产全身麻醉的适应征,1、急产 2、精神疾病 3、产妇要求 4、先兆子宫破裂 5、入室前已出现严重出血的胎盘早剥、前置胎盘患者 6、妊娠合并缺血性心肌病或右向左分流型心脏病的患者 7、脊柱畸形或穿刺部位存在感染灶的患者 8、产妇合并有血小板数目减少和功能降低的疾病,如各种凝血功能障碍的血液疾病、妊高症、子痫,HELLP综合征 9、心脏病术后常规抗凝药物使用者 另加: 1、椎管穿刺困难者 2、VIP,这些疾病中使用全身麻醉或可成为一种首选的麻醉措施,剖宫产全麻管理策略,以吸入麻醉药为主的方案(国外) 诱导:硫喷妥钠4-7mg/kg(或
18、丙泊酚2mg/kg)+琥珀胆碱(1mg/kg) 维持:50%-70%N2O+0.5%异氟醚 手术结束前5-10分钟停用吸入麻醉药,大量新鲜气体冲洗气道。 该方法的优点:娩出后的新生儿可以通过呼吸道排出吸入麻醉药,从而减轻静脉麻醉药对于新生儿的肝肾负担。 该方法的缺点:空气污染问题;镇痛程度可能过轻;停药时间难以把握;吸入药物的浓度调节具有个体差异性,难于把握(过小可能导致麻醉偏浅,过深则会造成产妇和胎儿的抑制,同时抑制宫缩导致产后出血增加),我科室关于剖宫产全身麻醉的管理方案(in detail),1检查麻醉机,准备新生儿抢救设备及药物,准备ID为6.5、7.0的气管导管(产妇由于气道水肿,推
19、荐使用稍小号气管导管),第三代喉罩,以及清醒插管用支气管纤维镜,备齐各类复苏药物。初步判断孕产妇气道困难度,选择合适的麻醉诱导和插管方式。 2入室后,调节手术床左倾15度,迅速建立静脉通路以及各项常规检测指标,如无创血压、心电图,指脉氧饱和度(在孕妇胎盘早剥或前置胎盘并已合并出血时,应至少建立两路静脉通道,同时监测有创动脉血压)。 3适当扩容(一般使用胶体液500ml),同时面罩吸氧 4由手术医生消毒铺单,在所有准备工作完成后开始麻醉诱导,诱导药物使用丙泊酚1.5mg/kg左右,瑞芬太尼1-2ug/kg, 非去极化肌松药, (环状软骨压迫),下颌松弛后迅速完成气管插管。如插管失败改用第三代喉罩
20、置入,并通过喉罩置入胃管。如初始评估为困难气道,则行纤支镜清醒插管。,5吸入麻醉药维持麻醉至胎儿剖出,之后停止吸入麻醉,静脉给予芬太尼或舒芬、咪达唑仑(用于消除产妇可能存在的不良记忆),继续使用丙泊酚+瑞芬。 6缝皮时停止所有麻醉药物的输注,待产妇完全清醒后拔出气管导管或喉罩。 该种麻醉管理方法在插管完成前后,手术就已经进行,新生儿一般在5分钟内即可娩出,最大限度的减轻了胎儿与麻醉药的接触;同时使用瑞芬太尼+丙泊酚+肌松剂的麻醉诱导方式可以减轻气管插管引起的产妇的应激反应,血流动力学更加平稳,但应注意诱导时推注药物速度,谨防推注过快可能引起的心率减慢,同时备好麻黄素等升压药物,在适当时机进行纠
21、治。一般娩出后1min胎儿的Apgar评分可在8-9分,与硬膜外麻醉的产妇无明显差异。,我科室关于剖宫产全身麻醉的管理方案(in detail),分娩前:丙泊酚,瑞芬,非去极 化肌松剂,吸入麻醉药,分娩后:停用吸入麻醉药,加用 咪达唑仑和芬太尼或舒芬。,喉罩应用与全身麻醉的进展,三代ProSeal喉罩现已广泛用于临床,无论是从密封性能、置胃管成功率均显著高于普通喉罩,相比于气管插管,置入喉罩可以显著降低孕产妇应激反应,减弱产妇血流动力学的波动的同时,显著减少全麻药物的用量,降低了前者对胎儿可能存在的影响,非稳定气道 产妇胃排空延迟 挤压腹部时,反流误吸的可能性 更易于发生术中知晓:剖宫产本身是
22、发生术中知晓的高危手术,泉州妇幼保健院报道了700例产妇使用喉罩行剖宫产术。结论:喉罩很安全。 但是: 患者精心挑选,1、没有肥胖(BMI 均值只有25)。2 、禁食46小时或以上,没有其他并发症。3、 手术医生被告知不要在上腹部加压。 有 2.6%的患者,LMA 拔出后上面有血迹,3.4% 的患者有喉痛,患者胃内容物容量为平均 25mL(390mL),pH 值为2.2,这都是误吸及肺炎的隐患 。,喉罩应用与全身麻醉的进展,Can J Anesth,(2012) 59:648654,目前个人观点: 1、不首选 2、不推荐 3、困难气道的第一备选方案 全麻剖宫产,“金标准” 仍是快速诱导,气管插
23、管,喉罩应用与全身麻醉的进展,四、病例分析,病例一,女性,23岁,宫内妊娠30周,现右侧颈部巨大颈动脉瘤,即将破裂,现从ICU送入手术室。,问题一、手术方式的抉择,1.小儿在妊娠多少周后行剖宫产术的存活率相对较 高?,28周,2.在保证母亲生命安全和保证胎儿生命安全的问题上,两者不能同时兼顾时该如何选择?,母儿安全,母优先?(可做开放性讨论),3. 这个例子如果两者都想兼顾,先做什么手术?还是同时做?,如果两者可以兼顾,可以尝试先做剖宫产术。 原因有二; 一、不能先做颈动脉瘤手术:如先做颈动脉瘤手术,胎儿需要承受耐受长时间的全身麻醉和手术造成的循环波动,将大大降低胎儿的生存率,不符合保证母胎安
24、全的原则。 二、如果同时做,产妇风险势必大增。 三、可以先做剖宫产术:相对颈动脉瘤手术而言,剖宫产术难度相对较小,风险性 低,在严密监视循环波动的情况下可迅速完成;,问题二、麻醉方式的选择,1.先剖宫产、后做动脉瘤手术的方案已定,麻醉方式怎么选择? a 先椎管内麻醉剖宫产,再全麻后做动脉瘤手术? b 先局部麻醉剖宫产,再全麻后做动脉瘤手术? c 直接全麻?,选择麻醉方式要遵从的几点原则: 1.从麻醉角度出发,确保母胎安全; 2.兼顾到两种术式的特点和麻醉需求; 3.了解全身麻醉已经可以安全用于剖宫产这一背景; 应该选择全身麻醉,2.病人因既往腮腺肿瘤手术史,致张口度下降,一指左右;同时,先因巨
25、大颈动脉瘤不能后仰,那么,在选择气管插管时,我们应该选择何种诱导方式? a 快诱导气管插管 b 清醒表面麻醉辅助支纤镜经鼻插管 c 气管切开,我们考虑一下几点 a选项,是处理困难气道的经典方案,但是清醒表麻下做气管插管,操作难度大,时间耗费长,风险性高,且由于在浅麻醉下,气管插管相对刺激较大,可能引起病人严重的循环血流波动,在此病人可能有造成颈动脉瘤破裂风险。 b选项,快诱导,在处理已知困难气道的情况下,是违反原则的操作方式。 c选项,建立人工气道较快,并能迅速控制保证气道通畅 在做到充分局部麻醉时,气切的刺激强度可能并不会过强。 故而,选择气管切开,3.在所有的操作之前,首先应该做的操作是什
26、么?,有创动脉测压,连续监测患者循环血流的波动情况,在该病人的处理上具有重要意义。,麻醉诱导完成后,行剖宫产术前,发现颈动脉瘤已有部分渗血,出现破裂征象,此时又将如何选择处理措施? a 压住动脉瘤,完成剖宫产术 b 先做动脉瘤,续行剖宫产术 c 同时做,a选项,动脉瘤已出现破裂征象,选择压住,可能加剧动脉瘤的破裂;不一定能压住。 b选项,将不能保证胎儿的安全。 于是我们选择c , 同时进行手术,同时做剖宫产术和颈动脉瘤手术后,胎儿顺利娩出。母亲右侧颈内动脉结扎,生命体征平稳后,送ICU续行观察。 判断病人术后是否能够苏醒,依据?,多个方面进行评估,如体征,影像学检查,以及患者的疾病的演变周期(
27、急性起病 vs 慢性形成),病例二,足月妊娠,行剖宫产术,血小板计数低,选择全身麻醉。,问题一、血小板计数与椎管内麻醉,最新指南规定的硬膜外麻醉中血小板计数参考标准是什么?,10-30万为血小板计数正常值, 8-10万依然可考虑行椎管内麻醉, 5- 8万可考虑腰麻,但不建议;如行硬膜外麻醉则有可能导致硬膜外血肿的产生 5万禁忌使用椎管内麻醉 2万可能发生自发性出血 血小板的变化值可能比血小板计数的静态值更有临床意义!,问题二、剖宫产全麻的相关问题,剖宫产全麻的药物选择与普通全麻的区别? 能安全用于剖宫产的全麻药物有哪些?,1.吸入性全麻药:可安全用于全身麻醉,但须警惕氟烷的子宫肌肉松弛作用,造
28、成术后子宫回缩不良,出血增多 2.镇静药物 :丙泊酚 3.镇痛药物 :瑞芬、氯胺酮 (芬太尼不适合在胎儿剖出之前用!) 4.肌松剂 :分子量大、脂溶性小,不易通过血胎屏障,故可安全用于全麻剖宫产,3.胎儿顺利取出,逐层缝合过程中,产妇突发气道压升高:41mmHg,测得血气 结果:PaO2:45mmHg, PaCO2:110mmHg, PH:6.9,K+: 8.6mmol/l, Ca2+ :0.85mmol/l, HCO3- : 27mmHg, BE: -7,听诊可闻及双肺弥漫干湿罗音。,可能诊断?,1.羊水栓塞? 2.肺栓塞? 3.心衰? 4.支气管痉挛? 5.肺水肿? 6.过敏? 7.恶性高
29、热?,续观,体温正常,血压正常,脉搏维持在85bpm左右,可基本排除上述哪些诊断?,恶性高热,心衰,应该选择哪些处理方式?选择这些处理方式应遵循何种原则?,1.纯氧通气 2.更换钠石灰 3.呼吸参数的调整:适当加外源性PEEP 4.支气管扩张药:氨茶碱 5.激素冲击治疗:甲强龙、地塞米松 6.扩张肺血管药物:罂粟碱、米力农等 7.对症纠正酸碱电解质失衡,普遍性原则:对于诊断未明的疾病,切忌使用对一种可能诊断有效,而对另外可能诊断产生有害效果的处理措施!,如何纠正高血钾(8.6mmol/L)?,1.纠正酸中毒,如使用小苏打 2.葡萄糖+胰岛素 3.钙剂的应用,处理一段时间后,K+仍无明显降低,下
30、一步需要如何处理?,血透? 胰岛素不加糖直接静推10U,处理后,PaO2上升至200mmHg,PaCO2连续下降:110 8666 56mmHg,PH值上升至7.2-7.3之间, K+降至5.6,送返ICU。 第二天X线摄影发现右下肺片状阴影,如何诊断?,考虑肺栓塞可能性大 肺水肿:未见典型泡沫痰,X线结果局限 羊水栓塞:该病起病急骤,消失迅速,不符合羊水栓塞的特点,病例三,病史:女性,28岁,孕32W+,胸闷气促10天,加重5天,前来就诊。 10年前因“风湿性心脏病”在外院行二尖瓣换瓣术,术后恢复尚可,无明显胸闷气促,夜间尚能平卧,一般体力活动不受限制,规律服用华法林3.75mg/天,至怀孕
31、开始后停用华法林改为早晚推注一次低分子肝素,持续至今。 10天前出现胸闷、气促、呼吸困难,夜间尚能平卧,无发热,咳嗽。 婚育史:孕3产0,2009年因孕6+月胎儿水肿胎死宫内行引产术,人流一次。,问题1: 如长期服用华法令或低分子量肝素的产妇,行椎管内麻醉下剖宫产术, 需要达到何种条件才能实施该种麻醉方案?,在实施椎管内麻醉操作之前,必须保证患者的凝血功能正常,阿司匹林等其他非甾体类抗炎药物的使用可能不是椎管内麻醉的禁忌症;其他的抗血小板治疗,比如服用华法令的患者需要停用5天或PT和INR(国际标准化比率)值回归正常;应用预防剂量的低分子肝素者(如肝素5000IU/d)需要距离最后一次给药12
32、小时后方可行椎管内麻醉,而接受治疗剂量低分子肝素者(1.0-1.5mg/kg*d)需要距离最后一次给药24小时后方可行椎管内麻醉。,美国部位麻醉学会(American Society of Regional Anesthesia, ASRA), 2002,术前检查: 体格检查可闻及房颤,心率增快 ECG:房颤伴快速心室率,完全性右束支传导阻滞 B超检查:1.二尖瓣置换术后金属瓣口相对狭窄;2.双房增大;3.三尖瓣轻度反流;4.主动脉瓣轻-中度反流;5.左心功能尚可。 实验室检查:BR:正常,凝血四项结果正常, BNP:799 pg/ml(正常值:0-450),在向家属详细说明手术风险性,征得家
33、属同意后开始进行手术。 16:30入室 16:50成功建立直接动脉测压,血压93/66mmHg,HR:130次/min,SpO2:100,ECG示房颤伴快速心室率,行静脉分次给药缓慢诱导,在剖宫产开始前分次加入瑞芬太尼共计20ug,琥珀胆碱100mg,丙泊酚100mg后,迅速行剖宫产术,同时行气管插管术,建立人工气道。此时血气结果:pH:7.26,PCO2:33mmHg, pO2:283mmHg, K+:4.5mmol/l, Ca2+:0.89mmol/l, GLU:3.6mmol/l, HCO3-:14.8mmol/l, BE:-18.3。 17:50剖出一活婴,即用沙袋行腹腔加压,续用丙泊
34、酚+瑞芬维持麻醉,顺势卡肌宁间断推注维持肌松。,17:55分产妇突然出现心室纤颤,血压测不出,即用利多卡因(共三次,604080mg),阿托品0.5mg,肾上腺素1.0mg(用法相见记录单),急行电除颤250J两次,心脏均无反应,在胸外心脏按压下行第三次电除颤250J,心脏复跳,整个心室纤颤时间约8min。期间复查血气结果:pH:7.19,PCO2:26mmHg, pO2:126mmHg, K+:6.3mmol/l, Ca2+:0.92mmol/l, GLU:4.6mmol/l, HCO3-:9.9mmol/l, BE:-18.3,予以小苏打:300ml静脉滴注,地塞米松20mg,甲强龙80m
35、g,速尿20mg,10%糖水+1gCaCl2+4U胰岛素静滴,同时泵量多巴+副肾维持心脏功能。,复跳后,心电图呈房颤伴快速心室率,心率在180-200次/min,SpO2:100,血压波动后维持在70-80/60-70mmHg,脉压差10mmHg,复查血气:pH:7.38,PCO2:43mmHg, pO2:276mmHg, K+:3.4mmol/l, Ca2+:1.03mmol/l, GLU:8.7mmol/l, HCO3-:25.4mmol/l, BE:0.3.18:25续行颈内静脉穿刺置管,发现颈内静脉管内回流迅速,血管活性药物从外周改为中心静脉给入,对症支持治疗,18:30患者循环逐渐改
36、善,血压维持90-120/60-70mmHg,心率150-170次/min,SpO2:100,术中共输液1000ml.19:05转送胸外科ICU,离室时复查血气:pH:7.34,PCO2:45mmHg, pO2:211mmHg, K+:3.8mmol/l, Ca2+:1.18mmol/l, GLU: 7.6mmol/l, HCO3-:24.3mmol/l, BE:-1.5。,问题2. 哪些因素导致了孕妇出现室颤的发生?,1.孕妇本身的疾病病史: 换瓣术后,机械瓣瓣口相对狭窄; 心律失常; 心功能较差,且近期又加重趋势;(BNP值升高提示心衰) 2.孕产妇的生理性改变对其造成的负担加重 循环高动
37、力状态 循环的剧烈波动 3.该产妇在术前存在水电解质酸碱平衡紊乱 pH:7.26,PCO2:33mmHg, pO2:283mmHg, K+:4.5mmol/l, Ca2+:0.89mmol/l, GLU:3.6mmol/l, HCO3-:14.8mmol/l, BE:-18.3,并存,血容量:1.血容量不断增加,在孕28-32周将达到高 峰,血容量提高50%左右; 2.保水激素的分泌; 3.分娩末期胎盘的自体血回输(about 500ml),大部分产妇面临容量过负荷的风险,扩容需谨慎。,循环高动力状态,循环的剧烈波动,仰卧位低血压,胎儿娩出后的腹压骤降,回心血量下降,循环虚脱,问题3. 直接造
38、成孕妇出现室颤的发生的可能诊断?,a 一过性充血性右心衰竭? b 一过性回心血量不足右心衰竭? c 机械瓣膜卡瓣? d 羊水栓塞?,支持a观点的理由: 1.孕产妇在妊娠末期本身存在着循环高动力的特点,且存在胎盘的“自体输血”,胎儿娩出后,大量血液从母胎循环进入母体循环,造成右心负荷的急剧增加,导致原本存在的“二尖瓣相对狭窄”加重,出现右心衰竭。同时由于左心回心血量的不足和产妇本身存在的房颤和快速心室率,导致左心前向输出量锐减,出现低血压。 2.在复苏后30min左右,做颈内静脉穿刺置管,发现颈内静脉回流迅速,虽未测颈内静脉压力,但高度提示颈内静脉压力升高,支持b观点的理由: 1.胎儿剖出后,导
39、致腹压骤降,使循环血液大量积聚于腹腔内,导致回心血量锐减,本身“二尖瓣相对狭窄”,进一步降低了左心的回心血量,导致前向血流不足,心肌缺血,使本身的心律失常加重,最终导致室颤 2.虽然使用了压迫袋,但是这种趋势不能完全避免,c观点: 低血压发生突然,且机械瓣本身存在一定问题,突发的卡瓣可能很大程度的降低左心回心血量进而产生上述现象。,支持D观点的理由: 尚不能排除,虽然,该种情况发生,存在着几种诊断的可能性,但是在对症支持治疗中,依然应该遵守前面提到的“普遍性原则”,即对于诊断未明的疾病,切忌使用对一种诊断结果有效,而对另外结果产生有害效果的处理措施。,1.复律 2.心脏支持治疗 3.利尿 4.激素治疗 5.纠正电解质酸碱失衡 6.谨慎扩容,问题4、还可以改进哪些措施,帮助诊断和治疗?,1.该产妇在发心衰前在外院治疗一段时间,然而外院的治疗措施尚完全不清楚,是否进行过强心、利尿、控制输液等对症治疗措施尚未可知。 2.在动脉穿刺置管后,是否可以先行血气检查,发现酸碱电解质失衡,先处理血气问题,再行麻醉和剖宫产术? 3.是否可以先行颈内静脉置管,并测颈内静脉压力,通过CVP监测来反应右心状况,以便及时调整治疗措施?或置PAC管测CO等? 4.围术期B超监测,最好使用TEE?,谢谢!,
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