2018年临床医学概要慢性肾衰竭-文档资料.ppt
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1、(一)定义:,慢性肾衰竭(chronic renal failure,)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上,缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。,概 述,(二)分期,肾功能不全代偿期: 肾功能减少2550,无症状 肾功能不全失代偿期:肾单位减少070,血肌酐升高(450mol/L),轻度贫血、多尿、夜尿 肾衰竭期:肾单位减少7090,血肌酐显著升高(451707mol/L),明显贫血、夜尿增多及水电解质失调,并可有轻度胃肠道、心血管系统症状 尿毒症期:肾单位10,血肌酐707mol/L,肾衰的临床表现和血生化异常显著,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表
2、现,肾功能不全失代偿期,肾功能衰竭期,尿毒症期,无症状期,病 因,肾小球肾炎(慢性) 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病,发病机制,1.健存肾单位日益减少 当不同病因导致病变肾单位的功能丧失,肾功能只能由健存肾单位来代偿随着病变进展,健存肾单位日益减少,当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时,内环境开始发生紊乱,出现肾衰的症状。,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能代偿仍不全,肾功能衰竭,2.矫枉失衡 当肾单位肾小球率过滤(GFR)进行性减少以致某一溶质的滤过减少时,作为一种适应性反应,机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄,但新的反应又对机体的其他生理功能产生
3、了不良影响,导致了新的不平衡,并可能产生新的症状,加重病情的发展。,GFRP的排泄高血P、低血Ca2+ 刺激甲旁腺激素(PTH)分泌肾小管排P血P正常 GFR(肾功能进一步恶化)P的排泻PTH的分泌但也不足以排泄过多的P血P、血Ca2+刺激PTH分泌继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用骨P释放,同时又引起肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。,矫枉失衡,GFR,(矫枉) 浓度正常,机体损害 (失衡),(促进排泄),血中某物质(P),某因子(PTH) ,3.肾小球过度滤过 肾功能的过度代偿加重了肾的损伤,促进肾功能衰竭。 80年代,Brenner提出的高血流动力学说,认为高灌注、高
4、血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。,4.肾小管- 肾间质损害 近年来,肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的作用越来越受到人们的重视。已有研究证明,不同类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关。 此外,肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩,因此,肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。,5.尿毒症毒素学说 尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内蓄积所致,限制饮食中的蛋白质摄入量,可减轻尿毒症的症状,而通过透析治疗清除体内的代谢废物可明显改善尿毒症患者的症状。,6.脂质代谢紊乱 高脂血症可激活单核-巨
5、噬细胞,促进其在肾脏组织的迁徙和聚集,释放生物活性物质,导致肾脏损害。,尿毒症各种症状的发生机制,1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质(尿素、尿酸等) 中分子毒性物质(激素等) 大分子毒性物质(胰升糖素等) 3、肾的内分泌功能障碍,(一)水、电解质和酸碱平衡失调,1、脱水与水肿 肾脏浓缩尿液功能减退,对水的调节与适应能力差 2、低钠与高钠 稀释性或排钠性药物致低血钠表现乏力、恶心甚至低渗昏迷;高钠则可致钠水潴留发生心衰,临床表现,(一)水、电解质和酸碱平衡失调,3、低钾与高钾 高钾常见,出现嗜睡、无力,血钾6.5mmol/L可出现心律失常或心搏骤停 4、低钙
6、与高磷 最常见,可出现低钙抽搐 5、酸中毒 代酸常见,为肾排泄功能减退所致,(二)各系统症状,1、心血管和肺症状,(1)高血压 大部分患者有不同程度高血压 (2)心力衰竭 常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关,但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现,如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。 (3)心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见,后者可见于透析不充分者,其临床表现与一般心包炎相同,唯心包积液多为血性,可能是毛细血管破裂所致。,(4)动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速,冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉
7、粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关。 (5)呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长 肺水肿 尿毒症肺炎(肺部X线示 “蝴蝶翼”),(1)贫血,肾衰常有贫血,是正常色素性正细胞性贫血。,2、血液系统表现, EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜,ATP酶的活性,钠泵失灵,RBC膜的脆性,易于破坏; *肾血管内有纤维蛋白沉着,妨碍RBC在血管内流动,RBC受到机械损伤而破裂。 铁的再利用障碍 出血,贫血发生的机制,(2)出血倾向 患者常有出血倾向,可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。 目
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