最新aaos膝关节骨关节炎循证医学指南解读-PPT文档-精选文档.ppt
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1、骨关节炎概述,年龄,肥胖,炎症、创伤,遗传因素,软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失,OA,双击添加标题文字,中老年多见,女性男性,好发于负重关节,病因,特点,致残率高达53%,临床表现,症状 体征,血沉 C反应蛋白 关节液 白细胞,间隙狭窄 软骨下骨硬化 囊性变 骨赘形成 关节积液 游离体,疼痛 僵硬 肿大 骨擦音(感) 活动障碍,X线,实验室,诊断标准,1,2,3,近一个月内膝关节反复疼痛,X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、 软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成,关节液(至少两次)清亮粘稠,WBC2000/ml,4,5,6,中老年患者(40岁),晨僵30分钟,活动时有骨擦音(感),注:结
2、合临床、实验室及X线检查,符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节OA。,中国骨关节炎指南(2007),骨关节炎的治疗现状,功能锻炼,口服药物,外用药物,按摩、理疗,支具,关节腔注射,关节镜清理,针灸,截骨,关节置换,OA,无创,有创,美国骨科医师学会简介,成立于1933年 面向骨科医生的教育组织,活动包括年会、继续教育课程、出版等,制定指南的目的,提供最新的完整的循证医学信息,提出建议供医生参考,探讨未来的研究方向,指南制定流程,16位专家建议,样本量30 随访时间4周 10000篇独立文献,针对性修改,纳入分析,初稿,指南,推荐等级的含义,临床医生应该遵循该项建议,但
3、如果有其他方法符合患者偏好,可以适当调整治疗方案。,尽管他们可以优先选择,但是否遵循该项建议主要由医生决定,但患者的意愿是决定治疗的关键因素。,有限,中度推荐,专家共识,不确定,除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。,强烈,(推荐或不推荐) 支持的证据较多,且质量和强度很高,支持的证据较多,但质量和强度一般,证据勉强,不能得出清晰的结论,缺乏完善的有说服力的研究,专家支持,但缺乏研究证据,医生应根据自己经验决定是否采用;时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究;患者的意愿是决定治疗的关键因素。,医生应根据自己经验决定是否采用; 应高度关注那些反对该项治疗的最新研究; 患者的
4、意愿是决定治疗的关键因素。,推荐1,推荐等级,含义,内容,对于有症状的OA患者,建议参与自我管理项目,包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。,强烈推荐,除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。,推荐2,等级,内容,对于有症状的OA患者,如果体重指数超过25,建议减肥。,中度推荐,临床医生应该遵循该项建议,但如果有其他方法符合患者 偏好,可以适当调整治疗方案。,含义,推荐3a,等级,含义,内容,对于有症状的OA患者,我们不建议使用针灸疗法。,虽然没有进行有害性分析,但仍然强烈推荐。,除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项
5、建议。,推荐3b,含义,内容,对于有症状的OA患者,我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法(包括电刺激疗法)。,医生应根据自己经验决定是否采用; 时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究; 患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐等级,不确定,推荐3c,推荐等级,含义,内容,对于有症状的OA患者,我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用; 时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究; 患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐4,推荐等级,含义,内容,既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具(使膝内侧间室不负重)。,不确定,医生应根据自己经验决定是否采用; 时刻关注评估这类治疗
6、损益比的最新研究; 患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐5,推荐等级,含义,内容,对于内侧关节间隙疼痛的OA患者,不建议使用外侧楔形鞋垫。,中度推荐,临床医生应该遵循该项建议,但如果有其他方法符合患者偏好,可以适当调整治疗方案。,推荐6,推荐等级,含义,内容,对于有症状的OA患者,我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。,虽然没有进行有害性分析,但仍然强烈推荐。,除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。,和安慰剂的对比研究,唯一,VAS评分差异分析,支持软骨素,支持安慰剂,最小临床意义变化值标准,有不少文献支持软骨素缓解疼痛,但统计分析后未达到最小临床意义变化值(MCII)标
7、准(红线)。,不推荐的原因分析,将功能改善作为重要评价标准,疼痛改善有限,以中等水平证据研究居多,不推荐,推荐7a,推荐等级,含义,内容,对于症状性膝关节骨关节炎患者,我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。,强烈推荐,除非出现一个明确且令人信服的替代方案,临床医生应遵循该项建议。,2013新增加,疼痛的阶梯治疗,强阿片类药物 非阿片辅助,非阿片类药物辅助药物,吗啡,芬太尼,曲马多,NSAIDs等,弱阿片类药物 非阿片辅助,面临的问题,双击添加标题文字,疗效,成瘾性,优势,需要副作用更小、作用更强的止痛药物,?,?,?,曲马多,推荐原因-后续研究,由于中枢介导,OA患者的痛阈低于正常人3
8、MRI研究发现大脑中有多个与OA疼痛相关的区域4 曲马多的中枢镇痛作用可发挥优势,曲马多的成瘾性和NSAIDS相似,且明显低于羟考酮2,曲马多缓释剂能缓解OA引起的慢性疼痛及睡眠障碍1,疗效,成瘾性,优势,1.Rosenberg MT Int J Clin Pract. 2009 Oct; 63(10):1531-43. 2. Adams EH, et al, Woody GE J Pain Symptom Manage. 2006 May; 31(5):465-76. 3. Lee Y, et al. Arth Res Ther. 2011;13:21121. 4. Sofat N, et
9、al. Rheumalogy. 2011;50:215765.,药物机理,双击添加标题文字,作用于外周COX-1/2受体,胃肠道刺激 耐药性 心血管风险,NSAIDs,曲马多,VS,人工合成的非阿片类药物,作用于中枢神经系统,曲马多在OA治疗中的应用,1,3,meta分析表明: 曲马多治疗骨性关节炎,可缓解疼痛,改善功能。,1.Simon L, Lipman A, Jacox A. Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis
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