最新acs2急性冠脉综合征-精选文档-PPT文档.ppt
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1、急性冠状动脉综合征疾病谱,静息时心肌缺血,无ST段抬高,ST段抬高,不稳定性心绞痛,无Q波AMI,Q波AMI,*血清心脏标记物阳性,*,*,*,*,猝死,ACS分类的演变,80年代以前 透壁/非透壁(心内膜下) 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,ACS发病机制,血栓学说 斑块破裂 血小板激活、聚集 凝血酶激活与纤维蛋白结合 红细胞尾巴,ST段抬高 + 不稳定斑块 红血栓 白(灰)血栓 完全闭塞 非完全闭塞 溶栓(纤溶) 抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCI,ACS发病机制,心脏组成,心脏结构:四个房间、四个门,四个房间: 左心房、右心房、左心室、右心室
2、四个门: 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣 两堵墙: 房间隔、室间隔,1.典型杂音 2.彩色超声心动图,水路问题-冠心病,冠心病的排查,1.典型症状(病史):胸痛、大汗、频死感,但是大多数人症状不典型 2.心电图(最方便): 多份心电图的对比,3.诱发实验:活动平板(简单易行,在医生指导下安全,除估测冠心病外,还可以观察心脏功能) 4.多排螺旋CT造影,电脑合成,冠脉造影是诊断冠心病的金标准,正常,冠心病,电路系统(心律失常),心律失常的诊断,1.症状有心悸、视物发黑、头昏、晕倒;摸脉搏察到过慢、过快或不齐等,不典型。 但阵发性室上速有典型特点:心跳快,突发突止;,心律失常的诊断,2.心电图
3、:尤其是发作时的心电图可确诊;所以一定要快,就近行心电图检查; 3.动态24小时心电图(Holter),心律失常的诊断,4. 食道调搏、心腔内电生理检查,环境问题,血压、血脂、血糖等问题,ACS的现代治疗,60年代以前 消极治疗 60-80年代 被动治疗 干预并发症 80- 至今 主动治疗 预防梗死 限制梗死面积 开通罪犯血管,时间就是心肌 每一分钟都有意义,De Luca, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225.,1994-2001年,共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准:症状发生6小时内,或6-24小时仍存在持续缺血(持续或再发胸痛
4、、ST段持续抬高或再抬高),诊 断,1.症状(病史):胸痛、大汗、频死感,但多数患者症状不典型; *了解易患因素:九条,吸烟,血脂异常,糖尿病,高血压,腹部肥胖,紧张,水果蔬菜 摄入不足,不运动,适量饮酒?,多数心梗源于九种危险因素,诊 断,2.心电图:多份心电图的对比,10min,心肌缺血与心肌梗死心电图,相关供血血管完全阻塞,心肌缺血的心电图表现为ST段抬高 ,与T波融合呈单向曲线,心肌梗死心电图表现为Q波形成,相关供血血管绝大部分阻塞,心肌缺血的心电图表现为ST段压低,部分与T波融合成倒置T波,心肌梗死心电图表现为ST-T动态变化,心肌梗死的基本心电图改变,冠状动脉闭塞发生后,先后出现缺
5、血、损伤和坏死3种类型的心电图改变,改变具有显著区域特征。 一、心肌缺血型改变 1.心电图表现 缺血性T波改变是冠状动脉急性闭塞后最早出现的心电图改变,通常缺血最早出现在心内膜下的肌层,使缺血区域相关的心电图导联出现T波的增高(心肌梗死早期)。若缺血发生在心外膜下或透壁性心肌缺血性时,则表现为T波的倒置,典型者呈冠状T波性改变(T波倒置、双支对称、顶部变尖、形如箭头,常出现在心肌梗死的急性期和亚急性期)。,AMI超急性期,心肌梗死的基本心电图改变,二、心肌损伤型改变 1.心电图表现 损伤性ST段改变是缺血进一步加重的结果。在心肌梗死的早期和急性期多数存在损伤区相关心电图导联的ST段抬高,ST段
6、的抬高可表现为上斜型到单相曲线样(或弓背向上型)等不同形态。部分患者表现为ST段呈缺血性下移。 2.发生机制 外膜下或透壁性心肌损伤表现为损伤区域相关的心电图导联ST段抬高,内膜下心肌损伤可表现为ST段下移。,AMI急性期,胸痛2小时来诊,V1-V4导联呈QS/rS型,V2-V5导联T波高耸,ST段斜形抬高与高耸的T波融合,考虑急性前壁心肌梗死急性期,冠脉造影示LADA闭塞。,典型ST段抬高心肌梗死,胸痛3小时 病理性Q波形成 前壁导联ST段抬高 对应导联ST段压低,心肌梗死的基本心电图改变,三、心肌坏死型心电图改变: 表现为异常Q波: Q波时限0.04s; Q/R(振幅)的比值1/4; 异常
7、Q波存在切迹时更支持异常Q波的确定; 可呈QR(Qr)或QS型。,全球心肌梗死统一定义,随着更精准的生化指标的出现和影像学的发展,检测微小心肌梗死灶成为可能。欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联台颁布了“心肌梗死的全球统一定义”。新版中国指南推荐使用该定义。,世界卫生组织(WHO)制定的心肌梗死标准包括缺血症状、心电图异常改变和血清心肌酶学变化。 根据“心肌梗死的全球统一定义”,急性心肌梗死的诊断标准主要是“1+1”模式,即,心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低,至少有l次数值超过正常上限。,STEMI的诊断标准,并有
8、以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化,即新的ST段改变或左束支传导阻滞;(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 若符合以上诊断标准并且存在心电图ST段抬高,即可判定为STEMI。,中外指南均肯定了肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶(CKMB)对于心肌梗死的重要诊断价值。肌钙蛋白是心肌坏死最特异和敏感的指标。CKMB对判断心肌坏死的临床特异性较高,也适于诊断再发心肌梗死。 鉴于磷酸肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断急性心肌梗死特异性差,指南不再推荐用于诊断急性心肌梗死。,血清生化
9、标志物,心肌损伤与心肌标志物-肌钙蛋白,“Normal”,Slight Injury,Overt Injury,Necrosis,“Minim”,A few,Middling,A great deal,心肌损伤、坏死与 cTn 释放,心肌损伤、坏死时 cTn 释放, 非缺血专用, 非全或无,hs-cTnT检测正常及界值的应用,cTnT hs 用于诊断 AMI 的程序,临床符合心肌缺血表现,HD White. American Heart Journal. 2010, 159(6): 933-36,初始 hsTnT 53 pg/mL,高度警惕 MI , in 3 hours 20%可以诊断 ;
10、初始 hsTnT 14pg/mL,或高度可疑 ACS 且 3 50%可以诊断,若仍不达诊断标准,6-12hours 再次重复; 初始 3 hsTNT 14pg/mL ,hsTnT 6 hours 重复;6 hours 后仍临床高度可疑,但不满足 MI 诊断标准,12-24 hours再次重复; 初始 hsTnT 3 pg/mL,除外诊断; cTnT hs 浓度与心肌受损程度呈正比,半衰期15d,是诊断的最佳指标。,HD White. American Heart Journal. 2010, 159(6): 933-36,cTnT hs 用于诊断 AMI 的程序,不同水平层面 hs-cTnT
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