压疮护理与评估-精选文档.ppt
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1、主要内容,压疮的定义 压疮的分期 压疮的治疗 压疮的评估与描述 个案分析,压疮的定义,2009:NPUAP-EPUAP联合定义压疮为: 皮肤和皮下组织的局限性损伤,通常发生在骨隆突处,一般由压力或者压力联合剪切力引起。,压疮的分期,怀疑深层组织损伤 第一期 第二期 第三期 第四期 无法界定阶段,压疮分期的专有体征,怀疑深层组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损伤,局部皮肤完整但可出现延时改变如紫色或褐红色,或导致充血的水泡,在肤色较深部位,深部组织损伤可能难以检测,第一期,完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围,通常在骨隆突处,深色的皮肤可能看不见变白的情况,但其肤色或与周围的皮肤不同 皮肤
2、完整,且无苍白变化的皮肤(指压不会变白的红斑印)。,期 患者照片,第二期,部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡,并且有一个粉色的创伤部位,也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水泡。,第三期,失去全层皮肤组织,除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露,皮下脂肪可以看得见,此期压疮的深度因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳、枕骨处、踝部无皮下组织,因此这些部位的III期压疮较为表浅 相对而言,脂肪较多的部位III期压疮可能会非常深,但骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮患者照片,期(Stage),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口创面的某些部位有腐肉 压疮可能需要一年以上才能痊愈,痊愈后该处仍是压疮高
3、危部位,IV期压疮,无法界定阶段,全皮层缺失,但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部 伤口床被腐肉和痂皮覆盖,不明确分期的患者照片,压疮治疗,怀疑深层组织损伤及期压疮处理,赛润肤 脂质保护保湿修复, 使用频率:q24h,期压疮处理,水疱处理-5cm 第12天或水肿时:消毒水疱低位剪一小缺口涂皮维碘纱块/棉垫 更换时间:qd或qod 第23天后:消毒贴水胶体或泡沫敷料 更换时间:57天 (如果抽出水是浑浊要把皮剪掉),感染伤口消毒方法:由外到内,期压疮-创面的处理,伤口渗液多:泡沫敷料/澡酸盐+ 泡沫敷料,吸收的同时能马上蒸发湿气,伤口渗液少:水
4、胶体敷料,优点: 可沐浴且外表美观 不被大小便浸湿 预防瘢痕的形成 缺点: 不适用于渗液多的伤口; 周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。,、期压疮处理TIME原则,T:清除坏死组织 I:抗感染 M:吸收渗液,促进肉芽生长 E:促进上皮爬行,自熔性清创,应用半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口,保持恒定的温度及湿度,以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。 目的:创造湿润环境,软化黑痂、坏死组织,利于手术清创 首选敷料:水凝胶,Page 25,水凝胶类敷料,伤口腐烂组织的清创,选用敷料:藻酸盐类 方法: 清洗搔刮剪除软化的坏死组织清洗纱块抹干藻酸盐泡沫敷料或棉垫。(感染伤口选用抗菌敷料银离子敷料)
5、更换时间:视渗液多少决定,压疮的记录与描述,1.解剖部位 2.分期 3.伤口的大小 4.伤口基底颜色 5.渗出液的量及性状 6.伤口周围皮肤状况 7.伤口边缘 8.气味 9.感染? 10.疼痛?,伤口的大小,长:伤口长度的测量应与身体的长轴平行。(cm),头,脚,长,伤口的大小,宽:伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。 (cm),头,脚,宽,伤口的局部评估,潜行:在评估伤口时,需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。,9h,3h,6h 潜行,直径,12h,顺时针方向,根据伤口基底颜色 将压疮的愈合过程分为3种(25% 50% 75% 1
6、00%),R(Red)-红色伤口(%) Y(Yellow)-黄色伤口(%) B(Black)-黑色伤口(%),渗出液的量及性状,伤口渗出液量:无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指:24小时更换的纱布干燥。少量渗出指:渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指:渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指:渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。,渗出液的性状及气味,性状:分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体,主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 气味:只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。,示例,见骶
7、尾部 IV期压疮6*6CM,50红色组织,50%黄色及黑色坏死脂肪和肌肉,垂直深度2CM,12-3点方向潜行3CM,渗液黄色、血清样、量中,伤口周围红肿,边缘无增厚翻卷,有异味。,个案分析,姓名: 性别:男 年龄:51岁 诊断:1.左颞叶脑挫伤2.创伤性蛛网膜下腔出血3左侧胫骨骨折 患者因“车祸致全身多处疼痛30分钟”于6/1入院,入院时检查:T:37,P:80次/分,R:20次/分,BP:110/80mmhg.神志模糊,GCS评分11分,双侧瞳孔等大等圆,双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射迟钝。左膝部肿胀,活动受限。入院后左膝部石膏外固定,于01-09 全麻下行左侧额颞顶大骨瓣开颅减压+脑内
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