最新《肾性贫血诊治》-PPT文档.ppt
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1、目 录,前言 rHuEPO在慢性肾脏病(CKD)患者治疗中的意义 肾性贫血定义和检查 rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值 rHuEPO的临床应用 rHuEPO治疗的低反应性(EPO抵抗) rHuEPO的辅助治疗(铁剂的治疗),前 言,肾性贫血是慢性肾脏疾病的重要临床表现,是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素,有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分。 重组人促红细胞生成素(rHuEPO)是临床上治疗肾性贫血的主要药物,在我国临床应用已经10余年。促红细胞生成素(EPO)是一种糖蛋白激素,分子量约34KD。血浆中存在的EPO根据碳水化合物含量不同,EPO分为两种类型:型和型
2、。两种类型临床应用效果上无明显差别。,3,Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 121-132 Li Ya, et al. OR-08. 2010 CSN,CKD分期,非透析CKD患者的贫血发病率约为50%1 贫血的发生率随肾脏功能的衰退而增加2,CKD 5期患者中84%的患者发生贫血,贫血患者比例(%),4,Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:121-132,纳入研究时的Hb(g/dL),RR=相对风险,Hb每升高1g/dL的 总体RR=0.96(P=0.02)
3、,Hb每升高1g/dL的 总体RR=0.95(P=0.03),住院的相对风险,死亡的相对风险,RR,Adapted from Silverberg et al. Kidney Int Suppl. 2003;(87):S40-S47.,慢性肾脏病,贫血,组织缺氧,交感神经兴奋 TNF-,肾血管收缩 尿毒症,体液潴留,血清 EPO 生成 凋亡,组织缺氧,心输出量,充血性心力衰竭,6,透析治疗中,Hb每降低1g/dL1 患者发生左心室肥大(LVH)的风险增高42% 患者发生充血性心力衰竭(CHF)的风险增高18% 患者死亡的风险增高14%,1. Foley et al. Am J Kidney D
4、is. 1996;28:53-61.,Hb每降低1g/dL的不良事件发生风险增高百分比(P0.03),7,卒中发生率(1/1000患者年),Abramson et al. Kidney Int. 2003;64:610-615,肌酐清除率,60 mL/min 60 mL/min,贫血定义为男性Hb13g/dL,女性Hb12g/dL,贫血定义和检查,定义: WHO的贫血诊断标准:成人女性血红蛋白(Hb)12g/dl,成人男性 Hb13g/dl。 贫血检查时机: 所有慢性肾脏病患者,不论其分期和病因,都应该定期检查Hb。女性Hb11g/dl,男性 Hb12g/dl时应实施贫血检查。 贫血检查和评估
5、应该在EPO治疗前实施。,贫血定义和检查,对于慢性肾脏病患者,如发现有其它贫血原因,且血清肌酐2mg/dl,则贫血最可能的原因是EPO缺乏。 如果上述贫血检查提示存在EPO缺乏或缺铁之外的异常,则需要进一步的评估,以除外其它贫血原因(见附录:EPO 抵抗原因)。,rHuEPO治疗肾性贫血的 靶目标值,1、靶目标值:Hb水平不低于11g/dl(Hct 大于33%),目标值应在开始治疗后4个月内达到。 不推荐Hb 维持在13g/dl以上。对于血液透析患者,应在透析前采取标本检测Hb 浓度。,rHuEPO治疗肾性贫血的 靶目标值,伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐Hb 12g/
6、dl; 糖尿病患者,特别是并发外周血管病变的患者,需在监测下谨慎增加Hb 水平至12g/dl; 合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb水平。,2、靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其它疾病情况进行个体化调整,rHuEPO的临床应用,对非血液透析的患者,推荐首先选择皮下给药。 对血液透析的患者,静脉给药可减缓疼痛,增加患者依从性;而皮下给药可减少给药次数和剂量,节省费用。 对腹膜透析患者,由于生物利用度的因素,不推荐腹腔给药。 对于rHuEPO诱导治疗期的患者,建议皮下给药以减少不良反应的发生。,使用途径,rHuEPO的临床应用,1、使用时机:无论透析还是非透析的慢性肾
7、脏病患者,若间隔2周或者以上连续两次Hb 检测值均低于11g/dl,并除外铁缺乏等其它贫血原因,应开始实施rHuEPO治疗。 2、使用途径:rHuEPO治疗肾性贫血,静脉给药和皮下给药同样有效。但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射,并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间,节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。,rHuEPO的临床应用,3、使用剂量 (1)初始剂量 皮下给药剂量:100120 IU/Kg/W, 每周23次。 静脉给药剂量:120150 IU/Kg/W,每周3次。 初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因,对于Hb7g/dl的患者,应适当增加初始剂量。 对于非透析患
8、者或残存肾功能较好的透析患者,可适当减少初始剂量。 对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者,应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。,rHuEPO的临床应用,(2)剂量调整 rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平 诱导治疗阶段应每24周检测一次 维持治疗阶段应每12月检测一次 应根据患者Hb 增长速率调整rHuEPO剂量,四、rHuEPO的临床应用,应根据患者Hb 增长速率调整rHuEPO剂量 初始治疗Hb增长速度应控制在每月12g/dl范围内稳定提高。4个月达到Hb靶目标值。 如每月Hb 增长速度1g/dl,除外其它贫血原因(见附录:EPO抵抗原因),应增加rHuEPO使用剂量25%
9、 如每月Hb 增长速度2g/dl,应减少rHuEPO使用剂量25%50%,但不得停用。 维持治疗阶段,rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。 若维持治疗期Hb浓度每月改变1g/dl,应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。,四、rHuEPO的临床应用,4、给药频率(非长效型rHuEPO) 在贫血诱导治疗阶段,无论皮下给药还是静脉给药,均不推荐每周一次大剂量使用rHuEPO 用药之初过高的促红细胞生成素水平,可造成骨髓促红细胞生成素受体饱和,而受体恢复时血清促红细胞生成素水平也已降低,造成了药物浪费。,四、rHuEPO的临床应用,进入维持治疗阶段后,原皮下给药的患者,给药频率可由每周23
10、次调整为每周12 次;而原为静脉给药的患者,给药频率可由每周3次调整为每周12次。 大剂量重组人促红细胞生成素每周1次给药,可减少患者注射的不适感,增加依从性;但目前临床疗效的优劣尚缺少循证医学证据。,5、不良反应 高血压: 所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测,应用rHuEPO治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。rHuEPO开始治疗到达靶目标值过程中,患者血压应维持在适当水平。 栓塞: 接受rHuEPO治疗血液透析小部分患者,可能发生血管通路阻塞。因此,rHuEPO治疗期间,血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与rHuEPO治疗改善血小板功能有关,但没有Hb浓度与血栓形成风险
11、之间相关性的证据。 其它: 应用rHuEPO治疗时,部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生,偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。,四、rHuEPO的临床应用,20,1. Am J Nephrol. 1988; 8(6): 449-53. 2.unger NEJM January 6, 2010,Hb水平升高与 血栓形成事件,在对达依泊汀上市后的临床应用进行回顾时发现:血红蛋白水平升高速率每2周1 g/dL与心血管事件和血栓形成事件的发生风险有关。,基于这一观察结果,在达依泊汀和阿法依泊汀的说明书中出现了一条关于血红蛋白浓度升高过快的警告,此后,
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