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1、1,目录,2,蛛网膜下腔的解剖,人脑的表面,有三层被膜,即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜;蛛网膜是一层极其菲薄的膜,因上面布满网状的血管而得名;蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。,3,疾病概述,蛛网膜下腔出血通常 为脑底部动脉瘤或脑 动静脉畸形破裂,血 液直接流入蛛网膜下 腔所致,头痛、恶心呕吐 发热 颈项强直 意识障碍和精神症状,4,病因,颅内动脉瘤 (5085%),动静脉畸形 (10%),其他:夹层动脉 瘤、血管炎、颅 内肿瘤等。,脑底异常血管脑 病(1%),5,头颅CT:确诊SAH的首选检查方法,表现为蛛网膜下腔出现高密度影像,DSA:是确诊SAH 病因特别是颅内动脉瘤最有价值的方法,脑脊液
2、:肉眼观察脑脊液呈均匀一致血性,压力增高,镜检可见大量红细胞,6,病例导入,姓名:高连斗 性别:男 年龄:59 主诉:突发头痛伴恶心、呕吐8小时 现病史:8小时前无明显诱因突发剧烈头痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无发热,无抽搐发作,轻度意识障碍,行头颅CT检查提示双侧侧裂池、鞍上池、环池及部分脑沟内见线样高密度影,于2015年2月2日以“自发性蛛网膜下腔出血”收入我科。 既往史:既往高血压病史数年,血压最高时180/110mmHg 过敏史:无药物过敏史,7,入院查体:T 36.5,P 76次/min,R 18次/min,BP 126/66mmHg。患者处于嗜睡状态,呼唤睁眼,问话能对答,
3、查体合作,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,伸舌舌尖无偏斜,双侧肢体肌力及肌张力正常 重要辅助检查:头颅CT示蛛网膜下腔出血,8,诊疗计划,1.脑血管科护理常规,特级护理,密切监测血压,心电监护,保持大小便及呼吸道通畅。 2、安静绝对卧床,避免患者活动。 3、降颅内压:甘露醇。 4、调控血压、防治脑血管痉挛:尼莫地平。 5、补充水电解质,保持水电解质平衡。 6、防治再出血:氨基己酸。 7、根据病情病人于2015年2月4日9时进行“脑血管造影“术,9,护理诊断,与血液刺激或颅内压增高有关,与脑损伤所致恶心呕吐有关,意识障碍,潜在并发症,与脑损伤、颅内压增高有关,再出血,头痛,体液不足,10,头痛
4、与血液刺激或颅内压增高有关,1、正确评估头痛部位,性质及程度,向病人解释头痛的原因,疼痛明显者遵医嘱给予镇静、镇痛药物,如:50mlNS+0.4g丙戊4ml/h持续泵入。 2、卧床休息,翻身时避免头部转动幅度过大,床头抬高1530度,以利于颅内静脉回流,减轻脑水肿,降低颅内压,减轻疼痛。,11,3、使用脱水剂,降低颅内压,缓解头痛,如遵医嘱给予甘露醇125ml ivgtt Q12h。 4、告诉患者采取听音乐、看杂志等转移注意力的方法缓解疼痛。,12,意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关,1、密切观察并记录患者的生命体征、意识状态等的变化。 2、该病人处于嗜睡状态,遵医嘱给予如细辛脑注射液10ml
5、 ivgtt Q12h、依达拉奉水针30mg ivgtt Q12h等药物静脉输注,以改善脑功能。 3、遵医嘱给予甘露醇125ml ivgtt Q12h等静脉输注,托拉塞米2ml ivgtt Q12h以降低颅内压。,13,体液不足 与脑损伤所致恶心呕吐有关,1、遵医嘱给予盐酸昂丹司琼粉针8mgQ12h止吐。 2、积极补液,成人每日补液量控制在15002000ml,控制输液速度,防止短时间内输入大量液体加重脑水肿。 3、多次呕吐也可致病人营养失调,鼓励病人进食,遵医嘱给予中长链脂肪乳250ml及能量静脉输注,改善病人营养状况。,14,潜在并发症 再出血,1、密切观察病情,绝对卧床2周并抬高床头15
6、20,避免刺激。 2、遵医嘱应用氨基己酸预防在出血。 3、遵医嘱应用尼莫地平调控血压,防止脑血管痉挛。 4、及时发现出现的异常并告知医生。 5、准备好抢救器材和药品。,15,护理评价,1、病人3天后自述头痛减轻,舒适感增强 2、意识状态改善,积极治疗后次日完全清醒。 3、体液不足症状得以改善,未出现脱水症状和体征。 4、潜在并发症得到有效的预防,未出现并发症。,16,健康教育,1、卧床休息必须坚持1个月,适当活动,遵医嘱服药,定期门诊复查,避免再出血诱因。 2、饮食:加强营养,改变不合理饮食习惯,饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质,如谷类、鱼类、新鲜的蔬菜水果、豆类,少吃糖类,限制钠盐(6g
7、/天)和动物油的摄入,忌辛辣食物和暴饮暴食,不喝咖啡、浓茶,戒烟酒。,17,3、保持大便通畅,养成定时排便的习惯。 4、保持良好心态,避免情绪激动。 5、适当活动,增强体质,预防感冒,避免剧烈运动及重体力劳动。 6、女病人患病后1-2年内避免妊娠及分娩,有条件者尽早手术。,18,数字减影脑血管造影,经股动脉或肱动脉插管,在颈总动脉或椎动脉注入含碘显影剂,观察造影剂所显示的颅内血管的形态、分布和位置。,19,术前护理,与患者沟通、宣教,了解并排除严重心肾疾患及出血性疾患,常规检验血常规、输血系列、血小板、出凝血时间等。会阴部双侧腹股沟备皮,碘过敏试验,术前4 h禁食,术前30min排空大小便,必要时留置导尿管,术前30min苯巴比妥钠0.1g肌注。备好沙袋及抢救药品。,20,造影中及造影后护理,1、密切观察意识、瞳孔及生命体征变化 2、术后平卧,穿刺部位按压30min,沙袋压迫6-8h,穿刺肢体继续制动(取伸展位,不可屈曲)2-4h,一般于穿刺后8h左右可行侧卧位;24h内卧床休息、限制活动,24h后可下床活动 3、术后多观察双侧足背动脉搏动及肢体远端皮肤颜色、温度 4、指导病人多饮水,以促进造影剂排泄,21,
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