2018年化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭适宜技术讲稿-文档资料.ppt
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1、概 述,慢性肾脏疾病是世界范围的公共健康问题。 美国肾脏基金会的研究表明,在过去几十年中,慢性肾脏疾病的肾衰竭、心血管疾病和过早死亡等,可以被避免或延缓。,概 述,2001年美国肾脏病基金会,将透析病人生 存质量指导(DOQI)扩展为慢性肾脏病进展监 测与防治指南(K/DOQI)。2002年的国际会议 决定:共享K/DOQI资源,着手准备全球性慢性 肾脏病临床实践指导意见。 这种进展的要旨:注重在进行肾脏替代治 疗之前,积极延缓CKD的进展和防治其并发 症。,西医研究CRF的要点,肾小球高滤过学说 80年代初,应用微穿刺研究证实残余 肾的单个肾单位肾小球滤过率增高(高滤 过)、血浆流量增高(高
2、灌注)和毛细血 管跨膜压增高(高球内压力)的 “三高学 说”或“肾小球高滤过学说”。,肾小球高滤过的主要机制,其产生的机理主要是:残余肾单位入球小动脉较出球小动脉扩张更加显著所致。一般认为:扩血管物质分泌过多;对血管紧张素敏感程度不及出球动脉;本病时存在血抗利尿激素分泌过多,增加髓襻升枝粗段NaCl的重吸收,使流入致密斑部位NaCl浓度降低,增加肾小球滤过率。,肾小球高滤过学的损害 在肾小球处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下,肾小球可显著扩展,进而牵拉系膜细胞。可以使系膜细胞胶原、纤维连接蛋白和层粘连蛋白的合成,通过这些细胞外基质增加,肾小球肥大在某种程度内得到缓冲并减轻了肾小球压力
3、。同时,细胞外基质积聚,加以高血流动力学引起肾小球细胞形态和功能的异常,又会使肾小球进行性损伤,最终发展为不可逆的病理改变即肾小球硬化。,慢性肾功能衰竭的损害(右),西医研究CRF的要点,矫枉失衡学说 CRF时,肾脏清除能力下降,体内某些物质积聚;机体为 了纠正代谢失调的调节,又导致新的不平衡,如此周而复始,造 成了进行性损害,成为CRF患者病情进展的重要原因之一。 尿磷排泄量减少,引起高磷血症。高磷或低钙血症等,刺激 甲状旁腺激素合成和分泌,代偿性促进尿磷排泄并升高血钙。由 于血清中钙磷乘积的升高,一方面使无机盐在各器官(包括肾脏) 沉积,出现组织钙化;另一方面,但对甲状旁腺的持续性刺激则
4、又导致甲状旁腺的增生及继发性甲状旁腺功能亢进,从而累及骨 骼、心血管及造血系统等。 酸中毒矫枉失衡、尿毒症毒素、肾小管的高代谢、慢性低氧 血症,等。,非透析治疗慢性肾功能衰竭的西医干预,针对原发疾病 低蛋白饮食等 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等 控制血压、酸碱失衡和电解质紊乱 控制贫血等,慢性肾脏疾病流行病学,国内专家推算我国CKD患者数可能为1亿左右;其中,大部分CRF患者,仍需要接受非透析疗法综合治疗。,中医对CRF的认识,根据CRF的常见临床症状:食欲减退,恶心、呕吐,疲倦乏力,面色苍白,夜尿清长、频数或小便不利,肢体肿胀,皮肤瘙痒,眩晕头痛等,中医分别在关格、虚痨、水肿
5、、癃闭和溺毒和等病证中论述了与CRF相关的多种调整机体状态的证型治法。,中医药治疗慢性肾功能衰竭,张仲景提出:“关则不得小便,格则吐逆”。 医门法律水肿门记载:“肾司开阖,肾气从阴 则阖,阴太盛则关门常阖,水道不通为肿。” 医碥虚损劳瘵曰:“虚者,血气不足也,久则 肌肤脏腑亦见消损,固曰虚损。劳者久为病苦,不得 安息,如劳苦不息者然。” 重订广温热论指出: “溺毒入血,血毒上脑之 侯,头痛而晕,视力朦胧,耳鸣耳聋,恶心呕吐呼吸 带有溺臭”。,中医药治疗慢性肾功能衰竭,近年来,中医对本病主要从“虚、浊、 瘀、毒” 等认识其病机,许多医者注重扶 正固本、通腑泄浊。,对中医治疗CRF的再聚焦 我在文
6、献学习和临床诊治的重复中,逐渐将治疗重心聚焦到瘀血阻络。,瘀血与CRF,一、肾病多瘀 慢性肾脏疾病从起病之初,尿有离经之 血(瘀血之症),病程迁延,尿血屡见, 病趋关格、虚痨、溺毒等后,痛有定处、 肌肤甲错等瘀血证候愈显。瘀血病证通常 贯穿CKD发病、进展的全程。,瘀血与CRF,二、瘀可酿浊 寿世保元:肾络瘀阻,瘀生湿浊,溺溲不 通,而致关格。 医门法律水肿门:肾者,胃之关也 。 血症论肿胀: “瘀血流住,亦发肿胀者, 乃血瘀变成水之证”。,瘀血与CRF,三、瘀致虚生毒 肾络血瘀滞涩,肾失濡养,旧血不去,新血不生, 病久虚痿。 景岳全书记载:“水道不通,则上犯脾胃而为 胀,外侵肌肉而为肿,犯及
7、中焦则为呕,再及上焦则 为喘,数日不通则奔迫难堪,必致危殆”。 重订广温热论指出:“溺毒入血,血毒上脑之 侯,头痛而晕,视力朦胧,耳鸣耳聋,恶心呕吐呼吸 带有溺臭”,慢性肾功能衰竭与瘀血,经典学说认为瘀血也是致病因素。而导致瘀 血的成因是:气虚致瘀;气滯致瘀;血 寒致瘀; 血热致瘀;津亏致瘀。,慢性肾功能衰竭与瘀血,对中医药治疗CRF而言,我对近十年关于中 医药治疗CRF临床研究的meta-分析显示:没有 证实以补气、行气,温阳散寒,清热或养阴益 液为主治疗CRF的循证医学数据。几乎所有的 研究均使用了活血化瘀和通腑泄浊药物;而用 于通腑泻浊的大黄,恰恰又具活血祛瘀之功效。,慢性肾功能衰竭与瘀
8、血,前期研究的效证关系和对中医治疗CRF的系统评价 提示:化瘀行水可通过拮抗肾组织纤维化、保护残存 肾功能而扶正固本,是中医治疗慢性肾衰的去邪安正 的关键。 久病及肾入络的病程中,虚证显现,早予“形不足 者,温之以气,精不足者,补之以味”用药久已;但 病至虚劳,铸成脏气亏虚、久虚不复。如,针对此时 的血虚之候,滋阴补血或予血肉有情之品,补而无功, 呆补碍脾。,中药治疗CRF的卫生经济学意义,进一步发挥中医药在延缓CRF进展的作用, 形成作用互补中医药与现代治疗技术的综合治 疗方案,意义重大。 按照四川省现在的医疗收费价格估算,每延 缓1例CRF患者进入透析或移植1年,可减少医 疗费用支出5万元
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