外科学-外科病人的代谢及营养治疗-田甜-文档资料.ppt
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1、二十世纪医学的重要成就,1992年4月8日,蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,静脉营养发明者惠特林教授与周绮思母女合影。华瑞决定长期无偿向周绮思提供生存所需的全套全静脉营养产品。,营养消耗 营养需求 营养摄入,营养不良,并发症,疾 病,并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长,营养不良的结果,医疗费用增高,临床营养支持的目的,临床营养支持,维持氮平衡,维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能 修复组织器官机能,促进病人康复,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能
2、 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应 调节免疫功能,增强机体抗病能力 影响疾病的发展与转归,主要内容,第1节 外科病人的代谢改变,第2节 营养状态的评定,第3节 肠外营养,第4节 肠内营养,8,一、正常情况下的物质代谢,碳水化合物、蛋白质、脂肪在代谢过程中伴随的能量释放、转移的利用。,二、能量代谢,1、机体能量消耗组成、测定及计算,每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗占每日总能量消耗60%-70% ,是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。 测定单位:千卡 (Kcal) 、千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作
3、用:肌肉运动、代谢反应、维持体温、传递神经冲动 来源:1克蛋白质 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%),男性BEE(kcal/d) = 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A,女性BEE(kcal/d) = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A,W-体重(kg)H-身高(cm) A-年龄(年),每天热量需要量 1800-2000 kcal 基本需要量 25 kcal/kg 15%来自氨基酸 85%来自碳水化合物及脂肪 非蛋白热量(kcal)与氮量(g)之比100-150:1,基础能量消耗
4、(BEE) 静息能量消耗(REE),Harris-Benedict公式:,间接测热法:测定机体在单位时间内的氧耗及二氧化碳产量来间接计算能量消耗。,经验性估计: 轻度应激:2030kcal/天; 中度应激:3040kcal/天; 重度应激:4050kcal/天;,2、机体能量需要量的确定,BMI30, 能量摄入20-25 kcal/kg*d BMI30,能量摄入为正常的70%-80%,推荐能量,维 持 生 存,减少能量消耗 减少机体组成的分解,减少活动,降低基础代谢率,调节机体的能量需要,三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化,内分泌及代谢变化,饥 饿,血 糖 下 降,胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿
5、茶酚胺,脂肪分解,机体最主要能源,充分利用脂肪能源,减少糖异生,即减少蛋白质分解,是饥饿后期机体为生存的自身保护措施,糖原分解,氨基酸自肌肉动员 肝糖异生,糖生成,1.饥饿时机体代谢变化,机体组成的变化,水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解,重量减轻 功能下降,肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏,组织器官,1.饥饿时机体代谢变化,神经内分泌反应,创伤,下丘脑,神经内分泌反应,肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素,交感神经系统兴奋,胰岛素,2.创伤应激状态下机体代谢变化,机体代谢变化,抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。 交感
6、神经兴奋所致的高代谢状态,机体静息能量消耗增加。 糖利用率下降,容易发生高血糖、糖尿。 蛋白质分解增加,负氮平衡,糖异生活跃,脂肪分解增加。,2.创伤应激状态下机体代谢变化,主要内容,第1节 外科病人的基本代谢改变,第2节 营养状态的评定,第3节 肠外营养,第4节 肠内营养,20,1.病史采集 膳食调查、病史、精神史、生理病史等。 2.体格检查 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。,一、临床检查,1.体重 机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。,体重(kg) = 100,实测体重 标准或理想体重,体重下降和营养不良状况 标准值 营养状况 120% 肥胖
7、110%-120% 超重 90% 无营养不良 80%90% 轻度营养不良 70%79% 中度营养不良 0%60% 重度营养不良,二、人体测量,2.体重指数(body mass index,BMI) BMI=体重(kg)/身高() 40: 重度肥胖 30-40: 中度肥胖 27.5-30: 轻度肥胖 19-25: 正 常 17-18.5: 轻度营养不良 16-17: 中度营养不良 16: 重度营养不良,3.皮褶厚度与臂围 三头肌皮褶厚度(TSF:mm) 上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF,4.握力测定 是机体营养状况评价中一个良好的
8、客观指标。 正常男性握力35kg,正常女性握力23kg。,1.血浆蛋白测定 白蛋白(ALB):半衰期长,约为18天。 转铁蛋白(TRF):肝脏合成的球蛋白,具有运输铁的作用,半衰期8天。 视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR):半衰期短,约2-3天。,三、生化及实验室检查,2.氮平衡与净氮利用率 氮平衡 =24小时摄入氮量 24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量24小时尿内尿素氮3g非尿素氮 3.免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数(TLC)=白细胞总数淋巴细胞百分率,消瘦型营养不良 低蛋白型营养不良 混合型营养不良,营养不良(malnutritio
9、n),主要内容,第1节 外科病人的基本代谢改变,第2节 营养状态的评定,第3节 肠外营养,第4节 肠内营养,29,凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者;通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养 适应证 营养不良者的术前应用 消化道瘘 急性重症胰腺炎 短肠综合征 肿瘤 大面积烧伤 肝肾衰竭 复杂手术后 肠道炎性疾病 严重感染与脓毒症,肠外营养(Parenteral Nutrition, PN),优点 主要能源物质 供给量3-3.5g/kg*d 100g/24h节省蛋白质 来源丰富 价格低廉 监测方便(血糖 尿糖) 缺点 渗透压高 刺激血管壁 输入过快致高血糖 多余
10、糖转化为脂肪沉积在器官 (肝脂肪浸润) 目前已不单一使用葡萄糖能源,一、肠外营养制剂葡萄糖,肠外营养的唯一氮源,机体合成蛋白质底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d 平衡型 8种EAA 8-12种NEAA 适用大多数病人 特殊型 专用于不同疾病,成分调整 六合氨基酸 肾必安 力肽,肠外营养制剂复方氨基酸,优点 另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d 大豆油或红花油为原料 磷脂为乳化剂 理化稳定 能量密度大 可经周围静脉输入 应激时氧化率不变 安全无毒 速度1.2-1.7mg/kg*min 长链甘油三酯(LCT) 含人体必需脂肪酸(三种) 中链甘油三酯(MCT) 代谢快,大量致毒性 临
11、床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂,肠外营养制剂脂肪乳剂,电解质 补充钾 钠 氯 钙 镁 磷 临床常用制剂 10%氯化钠 10%氯化钾 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 磷制剂 有机磷和无机磷 维生素 补充每日基本需要量 水溶性 脂溶性,肠外营养制剂,包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用. 2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋. 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿. 需要量:根据临床变化调整,肠外营养制剂:矿物质, 微量元素,将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋
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