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1、预防性应用抗菌药物,指在感染尚未发生之前即开始应用,主要因为 患者将要经历感染高危因素(如手术创伤)的侵袭, 要有明确的时间性和目标性。 预防手术所致的感染,应强调在手术操作时机 体组织中的抗生素浓度保持在有效杀菌水平,手术 结束后则应尽快停用预防性抗生素。 长时间应用预防性抗生素不但失去了预防的意 义,而且还有可能诱发更为严重的难治性感染。,不宜常规预防性应用抗菌药物,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,围手术期预防用药目的,预防手术后切口感染,以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染,围手术期预防用药基本原
2、则,据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防应用抗菌药物。,清洁手术通常不需预防用抗菌药物 清洁手术(I类切口):手术野为人体无菌部位,局部无炎症、 无损伤,不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,手术野无污染。如头、颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等。,手术范围大、时间长、污染机会增加;手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;高龄或免疫缺陷者等高危人群。,清洁手术预防用药情况,清洁-污染手术(II类切口)需预
3、防应用抗菌药物。如上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染。,围手术期预防用药基本原则,污染手术(III类切口)需预防用抗菌药物 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放 性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。 而术前已存在细菌性感染的手术(IV类切口), 如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截 肢术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防应用范 畴。,围手术期预防用药基本原则,手术类别与标准,不同切口感染概率,按上述方法分
4、类,据Cruse统计不同切口的感染率有显著不同: 清洁切口感染发生率为1; 清洁污染切口为7; 污染切口为20; 严重污染感染切口为40。 确切分类一般在手术后作出,但外科医生在术前应进行预测,作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。,手术部位感染的细菌学,最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝 固酶阴性葡萄球菌),其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆 菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是 内源性或外源性的,大多数是内源性的。即来自病人 本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的 致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区, 皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手
5、 术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时,典型 的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌,在结直肠和阴道 还有厌氧菌。在任何部位,手术切口感染大多由葡萄 球菌引起。,根据手术种类常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。 原则上选择相对广谱,效果肯定,(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格 相对低廉的抗菌药物。 头孢菌素是最符合上述条件的。 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术,主要感染病原 菌是葡萄球菌,一般首选一代头孢如头孢唑啉、头孢拉定。 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌, 则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛。 复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头
6、孢曲松、头孢噻肟。 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多 有厌氧菌污染,须同时覆盖厌氧菌。一般是在二、三代头孢基础上加用针 对厌氧菌的硝基咪唑类。肝、胆系统手术,可选用能在肝、胆组织和胆汁 中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦,或哌拉西林。,预防用抗生素的选择,各类手术预防用药选择,手 术 预防用药选择 头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑 心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛 神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定;头孢曲松 血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术 头孢唑啉或头孢拉定 腹外疝手术 头
7、孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛 骨科手术(包括用螺钉、钢板、 头孢拉定或头孢唑啉;头孢呋辛 金属、关节置换) 胸外科手术(食管、肺) 头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛;头孢曲松 胃十二指肠手术 头孢呋辛;头孢美唑 胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦 阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑 结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑 泌尿外科手术 头孢呋辛;环丙沙星 妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑,病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时,针对葡萄球菌、 链球菌可用克林霉素,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,大多二 者联合
8、应用。 氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性,不是理想的预防药物。 但因其价廉易得,在我国耐药情况不严重的基层医院,在密切 监控防止不良反应的情况下,仍有一定的实用价值。 万古霉素一般不作预防用药,除非有特殊适应证,如已证明 有MRSA所致 喹诺酮类在国内滥用造成恶果,革兰阴性杆菌耐药率高,一 般不宜用作预防,除非药物敏感试验证明有效。 下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服不 被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素),并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。,各类手术预防用药选择,接受清洁手术者,在术前0.52小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局
9、部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时,或失血量大(1500 ml),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术,术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,预防应用抗生素的方法,预防应用抗生素的方法,1.给药的时机:应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药,以保证在发生细菌污染之
10、前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC 90)。应在手术室给药。 2.应静脉给药,30min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度 3.血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为12h,因此,如手术延长到3h以上,或失血量超过1500m1,应补充一个剂量,必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达78h的头孢曲松,则无须追加剂量。 4.一般应短程使用,择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素,或应用人工植入物,或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时,可再用一次或数次到24h,特殊情况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要
11、的,并不能进一步降低SS工发生率。手术中发现已存在细菌性感染,手术后应继续用药直至感染消除。,预防SSI的其他措施,尚有较多因素能影响SSI发生率,须采取综合预防措施: 1. 尽量缩短手术前住院时间,减少医院内固有致病菌定植于病人的机会 2.做好手术前准备工作,使病人处于最佳状态,如控制糖尿病、改善营养 不良状况、积极治疗原有感染等 3. 传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植,成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术),应在手术开始前在手术室即时剃毛。 4. 严格遵守手术中的无菌原则,细致操作,爱护组织,彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。 5. 可放可不放的引流物尽量不放,能用密闭式引流的不用开放式引流,不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。 6. 局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌,但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果,不予提倡。,Thank You !,
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