外科学麻醉-PPT文档.ppt
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1、第一节 绪 论,古代镇痛术,心理治疗:催眠术、宗教仪式 植物:鸦片、莨菪、曼陀罗花。 酒精 中医:针炙、拔火罐、刮痧 其他:放血、二氧化碳,第一节,1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚,是外科历史上的里程碑,标志着现代麻醉学的诞生。 作者:Robert Hinckley,1882年,William T. G. Morton (1819-1868),第一节,麻醉定义,麻醉的最基本任务在于消除手术所致的疼痛问题。,第一节,临床麻醉 Clinical Anesthesia,危重病医学 First-aid and Resuscitation & Intensi
2、ve Care,疼痛治疗 Pain management,现代麻醉学 Anesthesiology,第一节,第一节,临床麻醉的定义 应用药物或其他技术暂时使病人意识丧失,或即使意识存在但对疼痛无感知,以保证手术、诊断及治疗操作能够安全、顺利地进行。,第一节,安全,第一节,局部浸润麻醉,第一节,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,手术有大小、麻醉无大小,一、麻醉前病情评估,ASA 病情分级和围手术期死亡率,急症病例注“急”或“E”,表示风险较择期手术增加。,第二节,二、麻醉前准备事项,纠正或改善病理生理状态: 改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 血压180/100mmHg 停止吸烟至少2周
3、血糖8.3mmol/L,尿糖(+) 精神状态的准备 心理准备,取得病人理解、信任和合作 胃肠道的准备 成人择期手术前应禁食12小时,禁饮4小时 小儿术前应禁食(奶)4-8小时,禁饮2-3小时 饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时,宜清醒气管内插管 麻醉设备、用具及药品的准备: 麻醉选择:自己最熟悉的方法和药物,第二节,(一)麻醉前用药目的: 消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情 镇静(sedation)、催眠(hypnosis) 提高痛阈、缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛; 抑制呼吸道腺体的分泌功能; 消除不良反射,特别是迷走神经反射。,三、麻醉前用药,第二节,(二)药物选择: 全麻:
4、镇静药抗胆碱药 一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者,用药量应减少; 年轻体壮或甲亢病人,用药量应酌增。 麻醉前用一般在麻醉前3060分钟肌肉注射。 特殊情况: 心动过速者、甲亢病人、高热、暑天或炎热地区,不用或少用抗胆碱药;用东莨菪碱;,三、麻醉前用药,第二节,三、麻醉前用药,(三)常用药物:,第二节,三、麻醉前用药,(三)常用药物: 安定镇静药:苯二氮(benzodiazepine),丁酰苯类(butyrophenone);酚噻嗪类(phenothiazine)、安定、氟哌啶、氟哌啶醇、异丙嗪 催眠药:巴比妥类(phenobarbital,pentobarbital) 镇痛药:
5、吗啡(morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl) 抗胆碱药:阿托品(atropine),东莨菪碱(scopolamine) 麻醉前的特殊用药: 支气管哮喘-氨茶碱 过敏史者-苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏 糖尿病-胰岛素(insulin),第二节,第三节 全身麻醉,全身麻醉定义,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射,产生中枢神经系统抑制,临床表现为神志消失,全身的痛觉丧失,遗忘,反射抑制和一定程度的肌肉松弛,这种方法称为全身麻醉。,第三节,基本概念,全身麻醉:麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射,产生中枢神经系统抑制,临床表现为神志消失,全身的痛觉丧失,遗忘,反射抑制和
6、一定程度的肌肉松弛,这种方法称为全身麻醉。 全身麻醉的特点:病人意识消失 基本要求:镇静(遗忘)、镇痛、肌肉松弛、抑制反射。 全麻分期:麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒(应常规送恢复室) (飞机起飞、平飞、降落) 全麻分类:吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、联合麻醉。,第三节,第三节主要内容,一、全身麻醉药: 吸入麻醉药 静脉麻醉药 肌肉松弛药 麻醉辅助用药 二、麻醉机的基本结构和应用 三、气管内插管术 四、全身麻醉的实施 五、全身麻醉的并发症及其处理,第三节,(一)吸入麻醉药 (inhalational anesthetics),1、理化性质与药理性能 2、影响肺泡药物浓度的因素 3、代谢与毒性 4
7、、常用吸入麻醉药,第三节,常用吸入麻醉药分类 气体麻醉药:在室温和一个大气压下为气态。一般在高压下以液态形式贮存(氧化亚氮的钢瓶颜色为灰色),使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。(氧化亚氮) 挥发性麻醉药:在室温和一个大气压下为液态,使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。,蒸发罐,第一节,第三节,1、吸入麻醉的理化性质与药理性能,血/气分配系数:吸入麻醉药在血液中的溶解度 油/气分配系数:吸入麻醉药在橄榄油中的溶解度 最低肺泡有效浓度(MAC,minimum alveolar concentration):吸入麻醉药的强度。MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50病
8、人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。,第三节,血/气分配系数(),定义:在密闭的容器内,吸入麻醉药的分压在血液相和空气相间相等时,容器内血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的气态体积浓度之比。,第三节,吸入麻醉药的分配系数和MAC值,第三节,定义:在密闭的容器内,吸入麻醉药的分压在橄榄油相和空气相间相等时,容器内血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的气态体积浓度之比。,油/气分配系数(),第三节,分配系数越小、麻醉作用强度越小。,油/气分配系数及意义,第一节,第三节,吸入麻醉药的分配系数和MAC值,第三节,吸入麻醉药的麻醉强度用最低肺泡气有效浓度(Minimu
9、m Alveolar Concentraiton,MAC)表示:在一个大气压下,50的病人在切皮时无体动的最低肺泡气浓度。 即:吸入麻醉药作用强度的半数有效量(ED50)。,吸入麻醉药的麻醉作用强度,第三节,公元11年(4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff) (西汉王莽新朝三年),是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局,“重道轻器” (45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh)衍生出的务虚倾向,重体悟而疏实证,必然缺少逻辑推理,致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病,前二
10、者就是巫医。(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr)西医在古希腊时期就开始医巫分家,亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官,古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中,在论圣病中说:“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者),在我看来一点也不比其他病症更神、更圣,与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异,而人们对它们又一无所知,充满疑惑,故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系,加快了医学科学化的进程;(df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6) (df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球
11、fd2) 非凡(45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh)的事件都集中发生在这个时期。并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段,(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr)是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起,儒家、墨家、道家、法家学派林立,形成了空前绝后的学术繁荣局面,对中华文化的发展起了奠基作用;处在古典希腊文明的开创时期,(df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2)出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下,(4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2t
12、r肺癌65ff) 黄帝内经和希波克拉底全集代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。内经的问世,标志着中医学已从简单的临床经验积累,升华到系统的理论总结。关于希波克拉底全集,意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为:“是自然科学几乎(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr)没有萌芽的时代,在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷,虽然只是很少而粗略地研究过动物,但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上,终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一,并可能是最重要的,因为(45传染病q566丙肝964jo乙
13、肝28jgsx甲肝gh)它说明通过经验,(df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2)实际观察和正确的推理,可以得到极有价值的宝贵材料,他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较黄帝内经和希波克拉底全集,二者的理论建构有诸多相似之处:废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。(4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff) 其中黄帝内经(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr)强调以五脏为中心的整体观,从外测内,可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的,难以突破;希波克拉底全集虽然没有系统的解剖学和生理学等
14、基础知识,但却强调具体的解剖结构,为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。 (df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr) 医学教材 东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦,(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr)传承了不同的学术思想,创建了迥异的医学范式,发展和完善了不同的理论体系,使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。(df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2) 在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前,就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉
15、代以前的医学成就,继承了内经等基本理论和丰富的医药知识,结合自己的临床实践,写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系,为后世中医临床医学的发展,奠定了坚实的基础。(df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6) 在西方,盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时,罗马帝国的繁荣,为盖伦的医学成就、以及西方医学的(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr)昌盛,提供了可靠的政治、经济(45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh)、科技和文化保证。(4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff) 盖伦继承希波克拉底的学术思想,著述
16、200余部著作,现存的83部著作中,内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr)语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学,他的科学方法论具有重视实验、(df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2)疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点,对后世西医学的发展影响深远。 (4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff) 中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下,开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调(45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲
17、肝gh) “中和”的大背景下,学术界便有了“海纳百川”的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈,如瘟病的寒温之争,经方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式,(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr)蓬蓬勃勃的发展起来了。随着科学的进步和社会的发展特别是医疗实践的发展,最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实,因此,医学理论必须不断创新,才能适应社会需要,这就促使中医学进入汉代以后,呈现出全面发展的阶段,这个阶段共包括四个时期:(df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6) 编辑本段魏晋隋唐时期 由于重视总结临床经验,(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr)并继承整理发挥(df肺25
18、s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2)黄帝内经、伤寒杂病论等经典医著的理论,出现了众多名医名著。如晋代王叔和的脉经和皇甫谧的针灸甲乙经、隋代巢元方的诸病源候论、唐代孙思邈的千金要方和千金翼方。(4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff) 编辑本段宋金元时期 我国经济和科学技术日益发展,学术文化领域百家争鸣,(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr)特别是思想家的革新精神,为中医学理论的创新和突破性进展,提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书,(45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh)提出三因学说;并产生
19、了最具盛名四大学派,刘完素倡导火热论;张从正力倡“攻邪论”;李杲提出“内伤脾胃,百病由生”的理论;朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期(df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2) 是中医学理论综合汇编、深化发展,临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳,清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错,注重实证研究,(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr)纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误,肯定了“脑主思维”,发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展,标志着中医理论的创新与突破,
20、吴有性著温疫论,叶天士著温热病篇,吴鞠通著温病条辨等,在药物学研究方面,(45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh)李时珍著的本草纲目,总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。 而西方医学随着西罗马帝国的灭亡,逐渐进入了中世纪的千年黑暗,科学变成了神学的奴婢,牧师取代医师。(4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff) 从13世纪开始,始渐复明,直到15世纪,冲破封建宗教藩篱,才得以迅速发展。达芬奇(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr)开创现代解剖学,维萨里创立解剖生理学;1731年意大利摩尔干尼创立了病理解剖学;1855年德国魏尔啸创建了细
21、胞病理学;与此同时西方科学方法论对医学发展具有指导作用。以实验为主的实证方法(观察实验和比较分析)、(df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2)及对医学研究中的“经院哲学”的彻底决裂、依靠各门自然科学所提供的技术手段和方法,(df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6) 培养了医学家们的科学意识,赋予了医学的自然科学属性,使其摆脱了思辩推理的玄想而成就了生物医学模式下的实验科学。至此中医学在实证医学领域已无法于西医同日而语。但中医学相对于西医学的(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr)优势是从宏观入手,注重整体,强调局部与局部、局部与整体之间的联系,重
22、视辨证,主张“三因治宜”的个体化诊疗方略等。 编辑本段东西方医学差异 中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病,其基本理论各成体系并有根本差异。(45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh)中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念,最主要的是两种文化体系的差别。从理论上讲,中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西用”曾成为中西医汇通派的指导思想,但由于两种医学的根基不同,硬在中医之体上套上西医之用,近一个世纪的事实证明,“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识,(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr)以价值认识代替了事实认识,决定最终结果劳而无功”,因此,中、西医学
23、应并存共荣而不必强求统一。 (df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6) 尽管目前中、西医学还不可能融合成为一种统一的医学模式,但可以独立发展,并存共荣,整合互补。(45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh)缘于现代信息论、(df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2)系统论和控制论的影响,西医学的发展趋势若仅仅是单纯地重视分析而忽略了整体结构和整体功能,无疑将渐行渐窄。而中医讲究“感悟”,(4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff) 未免夹带有很多主观因素,难以客观地定量,定性。若中医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析
24、,将辨证与辨病相结合,实现宏观与微观的统一,使中医诊断客观化,即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究,使二者有机结合,互相借鉴、补充,避免各自的片面性、局限性,这将有利于中西医学的优势互补,(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr) “和而不同”,多元发展。近年来,中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合,具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融(df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr) 不管是中医学还是西医学,从二者现有的思维方式的发展趋势来看,均是走向现代系统论思维,中医药学理论与现代科学体系(45传染病q566丙肝964
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