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1、第一节 概述,一、体液组成、分布及主要成分,年龄性别胖瘦,Intracellular fluid,Extracellular fluid,一、体液组成、分布及主要成分,Am ,Ac,Na+ ,OH , K+,Ca2, Mg2+ ,H+,Na+ ,OH,Ca2,K+ , Mg2+ ,H+,ECF: Na+、Cl-、 HCO3-,ICF: K +、 Mg2 +、HPO42- 、Pr-,二、液体平衡及其调节,水平衡,水在不同体液腔隙间转移:静水压、 渗透压(285310 mmol/L),水自由通过, 蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过,细胞内外水等物质的交换,1.渴感(thirst),饮水量,
2、二、液体平衡及其调节,下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统,2.抗利尿激素 (antidiuretic hormone , ADH),ECF渗 透压,有效循 环血量,3.醛固酮(aldosterone),有效循 环血量,肾素血管紧张素醛固酮系统,二、液体平衡及其调节,水的平衡主要受神经内分泌系统和肾脏的调节,脱水,血浆渗透压,循环血容量,刺激下丘脑口渴中枢,脑垂体后叶分泌ADH,饮水量,肾脏水重吸收,脱水改善,水中毒,水中毒改善,压力、容量感受器,交感兴奋,肾灌注压、血流量,肾素AT2-醛固酮,水、Na重吸收,三、酸碱平衡及其调节,缓冲系统: 1. 细胞外缓冲系统:碳酸氢盐系统(HCO3/H2CO3=
3、20:1 pH7.357.45 ) 2. 细胞内缓冲系统:磷酸盐系统、血红蛋白系统 脏器调节: 1. 肺:通过调节CO2的排出量调节PH,10min30min发挥 作用。 2. 肾:主要通过Na+-H+交换、HCO3重吸收、分泌NH4+和排泌有机酸4种方式来调节,数小时开始,持续最久。,碱中毒(alkalosis),H+,血K+ ,第二节 液 体 代 谢 的 失 衡 Disturbances of body fluid balance,水钠代谢紊乱 钾代谢紊乱 钙代谢紊乱 镁代谢紊乱 磷代谢紊乱,水 钠 代 谢 紊 乱 Disturbances of water and sodium bala
4、nce 不同原因引起水钠代谢失衡,根据两者丢失比例不同,一般分为4种类型:等渗性缺水,高渗性缺水,低渗性缺水,水中毒。 Na的生理功能:ECF的主要阳离子;调节酸碱平衡;保持ECF容量;维持正常渗透压。 成人Na总量:4045mM,其中44左右在ECF,9在ICF。90由尿排出。血浆Na浓度:135145mM。,病 因,四种类型水钠代谢紊乱的鉴别,脱 水 的 主 要 症 状 和 体 征,脱 水 症 的 程 度 分 类,诊 断,病史 临床症状 实验室检查,水钠代谢紊乱的治疗原则,急则治标,缓则治本;先快后慢,个体差异。 凡血Na155mM或1mM/hr,重症患者也不能2mM/hr。 开始第一个8
5、小时输入总量1/2,第二个8小时输入剩余量的1/2,剩下1/2在24小时内给予。计算公式如下: 低Na补Na量(g):(正常血Na值测得血Na值)体重 (Kg)0.6(女性为0.5)/17 高Na补水量(ml): (测得血Na值正常血Na值)体重 (Kg)4,钾 代 谢 紊 乱,一般情况:2.0-2.2g/kg, 98%存在于细胞内液 生理功能:维持细胞代谢,维持细胞内渗透压、酸碱平衡、N-M兴奋性、心肌电生理功能。,体内钾 (50mmol/Kg体重),Potassium homeostasis and its disorders,低 钾 血 症 ( Hypokalemia ),一. 低钾血症
6、:血钾 3.5mmol/L ,较常见。 病因:摄入少、丢失多、异常转移 临床表现:1. 神经肌肉方面:肌无力、肌麻痹。 2. 消化系统:恶心、呕吐、腹胀、麻痹性肠梗阻。 3. 心脏症状:T波低平、U波突出、 ST段压低、QT间期延长、心律失常等。 4. 代谢性碱中毒(低钾低氯性)。 5. 长期造成肾损害:多尿、夜尿、烦 渴等。 治疗:1. 积极治疗原发病;不要求快速纠正全部的钾丢失。 2. 补钾注意事项:a. 明确肾功能情况; b. 补钾量:数日内缓慢补充;一般3mM/kg.d;合 并代碱时宜补KCl。 c. 补钾浓度、速度;经CVC的2g/hr。 d. 补钾期间严密监测。,先口服后静脉 见尿
7、补钾 控制量和速度 严禁静脉注射,高 钾 血 症 ( Hyperkalemia ),高钾血症 5.5mmol/L 摄入过多、排出少、异常转移 临床表现:肌无力和心律失常 心电图: T波进行性增高,QT间期缩短; QRS波变宽,R波降低,S波加深,P-R间期延长,ST段降低; P波降低增宽,最后消失,QRS波和P-R间期进一步延长; QRS波极度增宽,与T波融合,形成一个正弦波形或双向性 QRST融合波; 室颤或停搏。 治疗:当血钾6.0mM或出现明显心血管症状时,应采取紧急措施。 1. 钙剂:10%葡萄糖酸钙10-20ml,2-3min内推注,5min后可重复; 2. 葡萄糖和胰岛素:10%葡
8、萄糖500ml加RI 12单位,60min内输入, 可降低1-2mmol/L; 3. 碳酸氢钠和乳酸钠:5%Soda 60-100ml,510min输入,可重复; 4. 利尿剂; 5. 透析; 6. 停用一切钾剂和保钾药; 7. 长效措施。,血K+,细胞内外 K+差,静息电 位,与阈电位距离,兴奋性, 低于阈电位, 兴奋性,0期Na+内流,0期除极化,传导性,膜对K+通 透性, 4期K+外流, 自动除极化, 自律性,Ca2+内流,收缩性,高 钾 对 心 脏 的 影 响,钙 代 谢 紊 乱,钙磷平衡 钙1000g 99%存在于骨中 磷 600g 85%存在于骨中 调节:通过甲状旁腺激素、维生素D
9、、降钙素调节 低钙血症原因: 摄入不足、骨钙释放障碍、重吸收减少、 骨沉淀增多、降钙素增多、低蛋白血症 低钙血症症状:神经肌肉症状、神经精神症状、骨骼表现 治疗:以处理原发病和补钙为原则 高钙血症原因:骨吸收肾重吸收小肠吸收 高钙血症症状:便秘、多尿,头痛、四肢痛,心律失常,各种结石 血钙达45mM时可危及生命。 治疗:以处理原发病和促进肾排钙为原则,镁 代 谢 紊 乱,一般情况:总量21-28g,50在骨骼中,其余大部分在肌肉、肝和脑 内,血清中2/3以离子形式存在,1/3与白蛋白结合。血中 0.8-1.25mmol/L 生理作用: 维持肌肉收缩和神经活动、激活体内多种酶、促进能量储 存和利
10、用的作用。 药理作用:解痉作用;降压作用;导泻作用;利胆作用 低镁血症:原因:摄入不足,丢失增多(ADH、高钙、甲旁 ) 表现:N-M兴奋性,QT 治疗:补镁注意事项:呼吸、心律、踺放射,同时纠正其 它电解质紊乱。 高镁血症:原因:RF,补入过多,酸中毒,烧伤、应激反应 表现:N-M兴奋性,QT 治疗:停用镁剂;钙对抗;纠正内环境紊乱。,磷 代 谢 紊 乱,一般情况:成人总量700-800g,85在骨骼中,其余以磷酸酯形式存 在于软组织中 生理作用: 参与核酸、磷脂、细胞膜、某些凝血因子的组成和高磷酸 键的合成及蛋白质的磷酸化过程,维持体内钙、磷代谢和 酸碱平衡。 低镁血症:血清磷1.62mM
11、 原因:摄入或吸收 ;排泄;细胞内释出,酸中毒。 表现:不典型 治疗:治原发病,纠正低钙;透析。,第三节、酸 碱 平 衡,基本概念 酸:能够提供H+的物质; 碱:能够接受H+的物质 正常pH值为7.35-7.45, pH=7.40时H+浓度为40nmol/L Henderson-Hasselbalch方程:pH=-logKa+log(A-/HA) H+的调解:细胞内和细胞外的缓冲物质 肺换气调节血中CO2的水平 肾改变尿中H+ 排泄量血中碳酸氢盐,balance of acid-base,酸碱平衡酸碱平衡紊乱 分类及其原因,酸碱平衡紊乱 分类: 呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒、代谢性
12、碱中毒 混合性酸碱平衡紊乱 单纯性酸碱平衡紊乱的代偿性改变,病因与临床症状,单纯性酸碱平衡紊乱的代偿性改变,表3,酸碱平衡紊乱的生理性代偿限度,原发性呼吸性酸碱紊乱 HCO3和肾泌H 12-24h 原发性代谢性酸碱紊乱 PCO2 出现早 生理代偿限度 单纯代谢性紊乱 PCO2的低限15mmHg 高限60mmHg 单纯呼吸性紊乱 HCO3的低限18mmol/L(急性) 12mmol/L(慢性) 高限30mmol/L(急性) 40mmol/L(慢性),诊 断,病史,原发病(病因) 临床症状 血气分析,血 气 的 分 析,第一步:首先判断是否存在酸血症或碱血症。 第二步:分析导致pH值改变的因素是代
13、谢性还是 呼吸性, 第三步:根据单纯性酸碱紊乱时代偿性改变的公 式,计算原发性紊乱的预测范围 第四步:根据1-3步的判定,再根据病史和临床表 现判断紊乱的病因,必要时进行实验室 检查,制定合理治疗方案,步骤,代谢性酸中毒的补碱治疗,补碱的一般原则 1、补碱是为了纠正酸血症。在混合型紊乱时,pH基本正常时不能因存在有代酸就补碱 2、轻度酸血症一般不需补碱。机体代偿可以纠正 3、必须补碱的五种情况(在后) 4、严重酸血症补碱的目标是pH7.20左右。这种状态不会促发心律失常,可以恢复心血管系统对儿茶酚胺的反应性 5、无论酸血症最初多么严重,不应急于求成的快速将pH纠正到7.20-7.25以上。给与
14、过多碳酸氢钠会抑制肺的代偿性换气,导致PCO2升高,加重脑细胞的酸中毒;过快的pH上升会使氧解离曲线左移,减少组织供氧。,代谢性酸中毒的补碱治疗,6、补碱量的计算 根据pH计算:HCO3缺失量(mmol/L)=血浆HCO3浓度下降值( mmol/L)体重(Kg)0.4 根据BE计算:碱缺失量(mmol/L)=(BE-2.3) 体重0.3 根据临床经验:每公斤体重给于5%碳酸氢钠3毫升 7、补碱时应注意问题 酸血症高钾,补碱后发生低钾的可能 酸纠正后钙和蛋白结合增多游离钙减少抽搐 左心衰时如非必要可先补输,必须给时pH7.15-7.20即可,必须补碱的五种情况,因酸血症引起心肌收缩力降低,出现心
15、功能不全; 因酸血症导致意识障碍进行性加重 因酸血症导致血管平滑肌松弛,并引起低血压 因酸血症引起心律失常 动脉血pH7.10,五种情况,代谢性碱中毒的治疗,注重原发病的治疗 处理伴发症,主要是低钾 严重的(pH7.65,或HCO3-为4550mM) 可应用稀释的盐酸溶液或盐酸精胺酸溶液,但注意高钾。,呼吸性酸中毒的治疗,积极治疗原发病 积极改善通气,可使用呼吸兴奋剂,无效或直接给予MV。,呼吸性碱中毒的治疗,积极治疗原发病 积极对症处理,第四节 评估、处理问题,评估,健康史: 1. 一般资料:年龄;体重;生活习惯。 2. 既往史:原发病;诱因(医源性)。 身体状况: 1.生命体征 2.神经症
16、状 3.皮肤和粘膜 4.出入量 5.辅助检查结果:CVP,实验室(生化、血气),诊断/问题,体液不足 活动无耐力 营养失调 低效型呼吸态 有皮肤完整性受损的危险 有受伤的危险 有便秘的危险 知识缺乏,预期目标,病人体液量恢复正常,无脱水症状和体征 病人主诉活动时无耐力症状减轻 营养状况改善 恢复正常气体交换型态 未发生皮肤溃破和压疮 病人对受伤危险的认识程度增强并能积极采取有效措施加以预防,未出现受伤现象 未出现便秘 病人能遵从医嘱,了解预防体液代谢失衡的相关知识,处理措施,维持适当的体液量 2. 体液不足的护理:定量、定性、定时 定量:生理需要量已丧失量继续丧失量 a. 体温每升高1,皮肤丧
17、失35ml/Kg;成人体温达40 ,每天将多补充6001000ml;b. 中度出汗约丧失量约5001000ml,湿透一套衣裤约1000ml;c. 人工气道,丧失约8001200ml。 2. 液体过多的护理 a. 停止可能增加体液量的各种治疗 b. 按医嘱给予利尿或高渗液,同时动态观察病情变化并及时给予处理 c. 对易引起ADH分泌增多的高危病人,要严格按照计划补充液体,切忌过量、 过速,维持皮肤和粘膜的完整,定时观察皮肤、粘膜的情况,保持其干燥和清洁 对于虚弱和意识障碍者,定时翻身,防褥疮 指导病人养成良好的卫生习惯 增强病人活动耐力,减少受伤的危险 定时监测血压 建立适当、安全的活动模式 移
18、去环境中的危险品,减少以外受伤的可能 建立定向力和意识障碍者的保护措施,增强肺气体交换功能 持续监测患者的呼吸状态 协助患者采取合适的体位 训练病人的咳嗽、排痰的方法、技巧 气道分泌物多时,给予雾化吸入,必要时吸痰 必要时MV,做好气道护理 预防营养不良与便秘 给予充足的全营养支持 必要时TPN或PN 鼓励、协助主动/被动活动 建立正常的排便习惯 预防并发症 提供病人和家属心理上的支持,评价,病人液体量是否恢复平衡,尿比重是否维持在正常范围,有无脱水症状和体征 病人活动量增加时,有否出现缺氧症状和体征 营养状态是否得到改善 是否恢复正常的气体交换型态 皮肤是否完整,有否发生皮肤溃破和压疮 病人
19、有否受伤,能否掌握预防受的有效措施 病人能否保持原有的大便习惯,有否出现便秘 病人能否了解有效预防体液代谢失衡的相关知识,三个间隙,第一间隙:细胞间质和淋巴液 第二间隙:循环中血浆的水 第三间隙:致密结缔组织中的水、骨基质 中的水和上皮细胞分泌的水 等,并立状态下淤积的水,三个间隙,肺对CO2的调节,动脉血pH值是影响肺换气的主要因素 CO2 pH脑干的呼吸中枢化学感受区兴奋呼吸中枢增加呼吸频率pH 位于颈动脉分叉附近的颈动脉体化学感受器也参与对换气的调解,但对缺氧更敏感 呼吸调节的局限性:起效快而有效,但维持短。 PCO2的变化会引起肾对HCO3的重吸收,最终的效应和没有呼吸性代偿的情况一样
20、,肺调节,肾的调节,对酸碱平衡的调节主要是通过对过滤的HCO3的重吸收和HCO3的重新合成两种机制完成的,这两种机制又和泌H密切联系 H通过肾脏的最终排出主要是与尿中的缓冲物结合或与NH3结合生成NH4而完成的,尿排出H就等于向体内增加了HCO3 动脉血pH改变必然导致肾脏H排泄量的变化。这一变化发生在pH改变后的24小时内,但经4-5天不一定完全结束,肾对呼吸性酸碱紊乱的代偿是不完全的,只能使动脉血pH趋于正常,肾调节,HCO3,正常范围:21-25mmol/L,24mmol/L 代酸时:HCO3代碱时: HCO3 SB标准碳酸氢,将隔绝空气条件下取得的血标本与PCO2为40mmHg的气体平
21、衡并在38下测得的HCO3量为SB。SB排除呼吸因素,反映体内HCO3的贮备量,是代谢性酸碱平衡紊乱的定量指标。 SB代酸 SB代碱 AB实际碳酸氢,将隔绝空气条件下取得的血标本直接测定HCO3含量所的结果。AB受呼吸和代谢两种影响。正常时ABSB,但合并呼吸性紊乱时,ABSB。 ABSB提示存在呼碱。,HCO,缓冲碱和碱剩余,缓冲碱BB:指体液中可以参加缓冲作用的碱量(包括碳酸氢盐、血红蛋白、磷酸盐和血浆蛋白)45-55mmol/L。代谢性紊乱时BB的变化与HCO3一致 碱剩余BE:指标准条件下(38, PCO2 =40mmHg平衡后)将血滴定到pH=7.40时所需滴定酸或碱的量。用酸滴定的量称碱剩余(+),用碱滴定的量称碱缺失(-)。2mmol/L BB和BE的区别类似于AB和SB,BE为正值代表代碱,BE为负值代表代酸。BE和HCO3对判断代谢性酸中毒的价值相同。,BBBE,阴离子间隙,细胞外液: 阴离子(Cl、HCO3、HPO4)=阳离子(Na、K、Ca、Mg) 阴离子间隙AG:可测定阳离子(Na)和可测定阴离子(Cl和HCO3)的差称为阴离子间隙。AG= Na-(Cl+HCO3),10-14mmol/L AG可能存在非挥发性酸蓄积的代谢性酸中毒 AG包括为测定阳离子增加或为测定阴离子减少,AG,
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