2018年多发伤护理查房-文档资料.ppt
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1、总纲,入院情况 病情演变 检查化验 患者现状,体检 护理问题 预期目标 护理措施 评价,相关定义 致伤因素 临床特点 辅助检查 诊断标准 处理原则 护理,病史汇报,病史汇报,【简要病史】 患者李付来,男,63岁,因“车祸致伤头部及全身多处伴神志不清4小时”来院,急诊完善相关检查后,于06-02 23:45收住我科 入科时T36.9 P103次/分 R31次/分 BP113/52mmHg, SPO2:92%-94%;,病史汇报,神志模糊,偶有呼之睁眼,痛刺激躲避眼球向左上凝视,两侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射正常 。颈托固定中,颈无抵抗。胸壁静脉无曲张,右侧胸壁轻度塌陷,右侧胸廓广泛压痛
2、,挤压痛,可及骨擦感,无皮下捻发感。双侧呼吸幅度对称,两肺呼吸音粗,右肺满布湿罗音,左肺未闻及明显干湿啰音。,病史汇报,心尖搏动位置正常,心律齐,心音正常。腹外形平坦,腹肌略紧,腹部无压痛、反跳痛。保留导尿在位,畅,引流出淡黄色尿液。全身多处皮肤破损,右额部可见一长约6cm伤口,已缝合,少许渗血,无活动性出血,局部肿胀,双上肢可见多处皮肤擦伤,双膝可见皮肤擦伤,右髋部可见皮肤擦伤,肌张力正常,双侧巴彬斯基征阴性,病史汇报,血常规:血红蛋白111.0g/l、红细胞计数3.7*1012/L、白细胞计数13.0*109/L、中性粒细胞百分比89.1%、红细胞压积0.33、超敏C反应蛋白2.3mg/l
3、,血色素较急诊有下降 血气分析:PH酸碱度7.44、二氧化碳分压34.0mmHg、剩余碱-0.5mmol/l、氧饱和度93.0%、PO2(体温校正)66.0mmHg、乳酸3.60mmol/l,氧合指数差 补液试验(NS250ml)前后测CVP:3-4cmH2O,CVP2cmH2O,提示微循环灌注不足,容量不足,病史汇报,【入院诊断】: 弥漫性轴索损伤 右颞枕部硬膜下血肿 左颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 脑室积血 右侧多发肋骨骨折 肺挫裂伤 右侧血气胸 肺不张 骨盆骨折 全身多处皮肤软组织挫裂伤 C1/2半脱位?,病史汇报,【治疗经过】:患者入室后因复苏及监测需要即刻前在局麻下行右颈内静脉穿刺置
4、管术。遵医嘱予以止血、营养神经改善脑代谢、清除氧自由基、缓和脱水、防治脑血管痉挛、抗感染、抑酸护胃、脏器功能维护等治疗,病史汇报,06-03 13:40胸部CT提示右侧多发肋骨骨折、右肺挫裂伤、右侧血气胸,请胸外科会诊:为利于肺复张,行了胸腔穿刺引流术。置右侧胸腔闭式引流,水封瓶内引流出少量气体及暗红色血液,第一日引流450ml,之后每日逐渐减少,病史汇报,6-03 17:25患者系全身多发创伤急诊入院第一天,右胸腔引流出300ml余血性液,动态随访血色素呈下降趋势,乳酸3.3mmol/l,提示灌注不足,送检凝血常规:凝血酶原时间12.6秒、部分凝血活酶时间30.1秒、凝血酶时间21.7秒、纤
5、维蛋白原1.0g/l,予病毒灭活血浆300ml复苏、及冷沉淀5U输注补充凝血因子,改善灌注及机体凝血功能;,病史汇报,06-04 09:30结合急诊CT检查,遵骨科会诊行右下肢皮肤牵引3kg,并加强腹部体征观察,给予气压泵治疗机械预防DVT发生。血常规提示血红蛋白82g/l90g/l、红细胞压积0.250.3,乳酸2.8mmol/l,提示灌注不足,遵医嘱予悬浮少白红细胞1.5U输注,病史汇报,06-08胸部CT示胸腔积气较前吸收,胸腔积液较前减少,肺部分复张,两下肺渗出性病变:近几日出现体温波动,动态随访炎性指标水平仍较高,结合胸部CT检查,多考虑与肺部感染有关,神志较前有改善,予拔除右侧胸管
6、及颈静脉置管以减少易感因素,加强胸部物理治疗措施,予升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦治疗;,病史汇报,病程中出现肝功能不全、继发肺部感染,中度低钠血症,予保肝、加强胸部物理治疗措施、抗感染及补钠治疗 初期有头痛、右胸、右髋疼痛主诉,予以芬太尼静脉泵入止痛治疗,病程中一直时有躁动,并存在昼夜颠倒现象,予右美托咪啶泵控镇痛镇静保证夜眠,纠正睡眠颠倒。,病史汇报,06-15 神志模糊,有自发睁眼,偶能部分简单对答,但欠准确,查体欠合作,痛刺激肢体有定位动作。两侧瞳孔直径约3mm,对光反射存在。肝功能较前有好转、炎性指标下降好转,现意识反应较入院时有好转,生命体征尚平稳,两肺呼吸音粗,右下肺呼吸音稍低,未闻
7、及明显干湿性罗音。右腰部及会阴部青紫范围较前无扩大,右下肢皮肤牵引中,四肢活动存在,肌张力正常,食欲好,二便正常,转脑外科继续治疗,护理体检,护理诊断 措施.评价,组织灌流不足-与外伤致多处出血有关,清理呼吸道无效-与意识障碍有关,气体交换受损-与肺挫伤有关,体温过高:38.5-与感染有关,疼痛-与脑外伤、骨折等有关,有意外拔管的危险-与意识模糊有关,皮肤完整性受损-与外伤有关,潜在并发症:出血- 病人骨折、躁动 、应激、凝血功能障碍等有关,护理诊断、措施、评价,P1:,I:,O:,06-02组织灌流不足-与外伤致多处出血有关,迅速建立中心静脉与外周静脉通路 遵医嘱予快速补液,输红细胞,血浆,
8、胶体、等渗盐水 密切观察病情的变化,监测生命体征,监测中心静脉压、血压 变化观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量好出 入量记录 尽量减少患者的搬动,置于休克卧位,以减少出血。 保暖,提高室温至20 ,用被子保暖,不能用热水袋,预期目标:72小时内体液不足得到纠正,06-05患者生命体征趋于平稳,乳酸1.9mmol/l,护理诊断、措施、评价,P2:,I:,O:,06-03 清理呼吸道无效-与意识障碍有关,密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血 氧饱和度、血气分析结果 按需吸痰 病情允许后抬高床头 给予雾化吸入q8h,以及化痰药物氨溴索q6h运用 患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽,
9、预期目标:患者痰液能排出,spo295% ,Po270mmhg,06-09患者spo295%,Po2 98mmhg, 痰液能吸出,护理诊断、措施、评价,P3:,I:,O:,06-02 气体交换受损-与肺挫伤有关,加强胸部物理治疗措施 及时吸出痰液,保持呼吸道通畅 密切观察呼吸频率、节律,SPO2,血气分析的变化 清醒后指导病人练习有效咳嗽方法,指导患者使用 腹式呼吸及缩唇呼吸,预期目标:呼吸平稳、血氧饱和度正常,06-02 患者转科前生命体征平稳,SPO2正常,护理诊断、措施、评价,P4:,I:,O:,06-05体温过高:38.5-与感染、应激有关,密切监测体温,心率变化,有异常及时处理 给予
10、物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤 降,大量出汗致虚脱现象 操作时严格执行无菌操作原则,做好各种引流管护理。 及时更换潮湿的病员服及床单位,防止其受凉 正确使用抗生素控制感染,预期目标:患者体温恢复正常,06-12患者腋温波动在36.7-36.9,护理诊断、措施、评价,P5:,I:,O:,06-02疼痛-与脑外伤、骨折等全身多处损伤有关,观察疼痛时间、部位、性质及发作规律,做好记录 积极治疗原发病,降低颅内压,减轻头痛 遵医嘱予止痛处理,缓解疼痛 进行护理操作时动作应轻柔,尽量减少搬动 做好心理护理,保持情绪稳定 提供安静舒适的的环境,协助患者取舒适有效的体位,预期目标:患者疼痛可耐受,
11、不影响睡眠,06-08患者疼痛可耐受,夜间间断入睡,护理诊断、措施、评价,P6:,I:,O:,06-02有意外拔管的危险-与意识模糊与躁动有关,妥善固定各种管道 约束双手,戴保护手套,并把管道用物品隔开 遵医嘱适当镇静,减少躁动,减少病人痛苦 合理安排护理人员,预期目标:不发生意外拔管,患者转科前未发生意外拔管,护理诊断、措施、评价,P7:,I:,O:,06-02皮肤完整性受损-与外伤、长期卧床有关,注意观察伤口情况,及时给予换药,保持伤口清洁 严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。 定时协助翻身,防止局部皮肤长时间受压。适当约 束,用床栏防护,必要时以约束带约束 保持床单位清洁、干燥、平整。
12、 提供翻身垫及气垫床,减轻局部受压程度。,预期目标:受损处皮肤愈合, 无压疮发生,评价:6月15日患者皮损处结痂,未发生压疮,护理诊断、措施、评价,P8:,I:,O:,06-02潜在并发症:出血-病人骨折、躁动 、应激、凝血功能障碍等有关,评估引起出血的潜在因素 观察引流液及大便量颜色及性状,并准确记录, 以发现出血之先兆。 准确记录24小时出入水量。 遵医嘱及时使用止血药物。 关心安慰病人,让其安静,减少躁动。,预期目标:患者未发生新的出血,06-15二便颜色正常,CT示头胸无新发出血,组织灌流不足-与外伤致多处出血有关,清理呼吸道无效-与意识障碍有关,气体交换受损-与肺挫伤有关,体温过高:
13、38.5-与感染有关,疼痛-与脑外伤、骨折等有关,有意外拔管的危险-与意识模糊有关,皮肤完整性受损-与外伤有关,潜在并发症:出血- 病人骨折、躁动 、应激、凝血功能障碍等有关,相关知识,概述,由于认识上的不一致,对多发伤有多种解释。 Doland医学词典说:凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤。 NATO野战外科学指出:多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤,并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱,休克发生率高,程度严重,常有致死性后果。 我们现在对多发伤的理解是:多发、伤重、并发症多、死亡率高,其定义为:同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤,即使这些创伤单独存在,也属于较严
14、重的创伤。,鉴别概念,诊断标准,颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折 面部伤 开放性骨折、伴大出血 颈部伤 颈部损伤(不论有无神经损伤) 胸部伤 血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵膈气肿 腹部伤 腹腔内脏器损伤 骨盆伤 伴有后腹膜血肿而致休克 上肢 肩胛骨或长骨骨折 下肢 长骨骨折 软组织伤 伴有广泛的挫伤、出血 有2项或2项以上合并存在时,即为多发性创伤; 仅有上肢和下肢骨折合并者,为多发性骨折,不诊断多发伤,致伤因素,创伤,其他,城市第五死因,农村第四死因,机械性的钝力和利器: 如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸,流行病学特征,1.年龄:青壮年多见 2.性别:男
15、女 3.时间:好发高温炎热季节、14点至20点 4.致伤性质:交通事故66.5%,施工事故、高空坠落 5.伤情特点:运动神经呼吸泌尿系统消化系统;撞击伤、挤压伤、坠落伤多见; 6.治疗费用:平均住院时间长,救治费用巨大,需要生命支持、连续监护、手术干预。,死亡特点,主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂,常常不及抢救,主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等,如抢救及时,大部分患者可免于死亡;,主要死因为严重感染和多器官功能衰竭,约占0%,约占50%,约占30%,第一死亡高峰 伤后数分钟,第二死亡高峰 伤后6-8小时以内,第三死亡高峰 伤后数天或数周,临床表现,7,严重
16、多发性损伤常为剧烈的、全身性的、 危及生命的临床表现,如休克、昏迷、 呼吸困难以及不同脏器功能衰竭,临床特点,多发伤伤势严重,应激反应剧烈,伤情变化快,其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加,而具有自身特点。,临床特点,生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高,临床特点,多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化,机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快,常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多,死亡率越高。据报告,受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。头、胸、腹多发伤占84.4%,颅脑伤伴休克者死亡达90%。,临床特点,生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发
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