2018年妇产科血栓的诊断与治疗-文档资料.ppt
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1、妇产科血栓的危险因素 (一)患者自身的危险因素 年龄:每增长20岁,VTE风险增加10倍, 70岁尤其多见; 肥胖:体重指数(BMI)30g/m2,VTE风险 增加3倍; BPC:350109/L、心衰、感染,VTE风 险增加1217倍。 (二)妇科肿瘤的危险因素 多见卵巢瘤、宫颈瘤、子宫内膜瘤,凝血 因子水平,肿瘤肿大、转移、淋巴结肿大 ,增加VTE的发生。 一项妇科95例肿瘤,确诊时45%(43/95)有 VTE,肿瘤进展时,55%(52/95)有VTE。 手术因素: Benedetti等术后发生VTE 6%(10/168);术后3个月 发生VTE 38%(28/168);VTE发生于术后
2、2d2W。 放/化疗因素: Jacobson等,18%(8/48)发生VTE;另有报道放疗3 个月发生VTE34%(11/32)。 (三)妊娠的危险因素 分娩前期、分娩后产褥期和妊娠合并症 等常伴高凝状态、制动、肥胖、手术或感 染,致血流瘀滞,激素改变,促进血栓形 成。 (四)口服避孕药和雌激素治疗 雌激素可使凝血因子、水平; 雌激素可使抗凝因子PC、PS、AT水平; 导致高凝状态血栓形成。 (五)抗磷脂综合症(APS) 患APS妊妇中,血栓发生率为30%50%,每 年复发率为10%59%。 50%反复流产妊妇与APS有关。 (六)基因缺陷 56%的反复流产/死胎孕妇与PC、PS、AT缺 陷症
3、,APC抵抗,高Fg血症,异常纤维蛋白原 血症,凝血酶原20210 GA以及高同型半胱氨 酸血症等有关。 (七)伴发疾病 代谢综合征 自身免疫病 全身性感染 肾病综合征 心力衰竭 创伤/手术 静脉血栓(VTE)的诊断 (一)DVT的诊断 临床表现 症状和体征发生率 (%) 肢体疼痛/腹痛90 肢体 (单/双)肿胀8090 浅静脉曲张4050 全身症状3870 栓塞后综合征2070 DVT的Wells积积分评评估 临床可能性评估指标分数 癌肿活动期(治疗中/发病半年)1 下肢麻木(关节手术制动)1 卧床3d,近期手术(4周内)1 局部压痛1 全下肢肿胀1 小腿肿胀,周径:患肢健肢3cm1 凹陷性
4、水肿1 浅表静脉曲张1 总分:0低度;12中度;3高度。 辅助诊断 1、D-dimer(D-D)检测:WHO建议用ELISA法测定, 临床界值为500g/L。 对PTE-DVT,D-D的敏感度高(几乎100%),特 异度低(44%),阴性预测值高(98%),故D-D 500g/L,96%的PTE怀疑者可被排除。但是单 用D-D500g/L不能诊断PTE/DVT. 2、影像诊断,见表: 影像诊断PTE和DVT PTEDVT 敏感度 (%) 特异度 (%) 敏感度 (%) 特异度 (%) 肺V/Q#9284多普勒超声8893* CTPA9590CUG73979597 MRPA8596MR90100
5、90100 肺动脉造影989598静脉造影近100近100 *准确率;“金标准”;#与造影符合率为93% 。 VTE的诊断方案 PTE-DVT,D-D与临床评估结合使用,见图: 临床怀疑PTE/DVT 低中度可疑高度可疑 临床评估 D-dimer (500g/L) D-dimer (500g/L) 辅助检查 血栓症无血栓排除血栓 治疗 (- ) (+ ) (二)PTE的诊断 临床表现 PTE临临床表现现 症状发生率 (%) 体征 发生率 (%) 呼吸困难/急促8090心动过 速3040 胸膜炎胸痛 4070血压/休克60 心绞痛样胸痛 412发热43 晕厥 1120颈静脉充盈、搏动12 烦躁、
6、惊恐、濒死等 55哮鸣音5 咯血 1130细啰 音1851 咳嗽 2037胸膜积液2430 心悸 1018P2亢进、三尖瓣杂音30 PTE的Wells积积分评评估 临床可能性评估指标分数 有DVT症状和体征3 PTE的可能性其他诊断3 心率100次/min1.5 既往有制动(4周)或手术史1.5 既往有DVT/PTE史1.5 咯血1.0 癌肿1.0 总分2.0低度;2.06.0中度;6.0高度。 影像诊断PTE和DVT PTEDVT 敏感度 (%) 特异度 (%) 敏感度 (%) 特异度 (%) 肺V/Q#9284多普勒超声8893* CTPA9590CUG73979597 MRPA8596M
7、R9010090100 肺动脉造影989598静脉造影近100近100 *准确率;“金标准”;#与造影符合率为93% 。 辅助诊断 PTE的其他辅助检查 心动超声图ECG血气分析 ECHOST抬高/压低42%49% PaO28090mmHg 不能排除PTE, 80mmHg提示 PTE 敏感性93%T波倒置46%68% 特异性81%ST改变 TEEQV3改变54%P(A-a)O2正常不 能排除PTE, 89%98%PTE, 96%PTE有高碳酸 血症 敏感性74%TV3改变 特异性100%右束支传导22% 肺性P波7% PTE的诊断方案 PTE-DVT,D-D与临床评估结合使用,见图: 临床怀疑
8、PTE/DVT 低中度可疑高度可疑 临床评估 D-dimer (500g/L) D-dimer (500g/L) 辅助检查 血栓症无血栓 排除血栓 治疗 (- ) (+ ) (三)静脉血栓(VTE)的防治 目的是防止静脉血栓的发生、扩展、复发和残 留血栓后综合征。 1、DVT的治疗 首选抗凝药物。 药物(商品名)剂量和用法 达肝素钠(法安明)100u/kg, 2次/d 依诺肝素(克赛)100u/kg, 2次/d 那曲肝素(速碧凝)86u/kg, 2次/d 普通肝素(uFH)80u/kg,静推, 以后18u/kgh, 静滴 利伐沙班(拜瑞妥)2.530mg/d(10mg/d), 12次/d,口服
9、 1、DVT的治疗 溶栓治疗:时间窗为710d;急性髂-股静脉血 栓和下腔静脉血栓,病死率从60%30%。 UK 200u/kg,静滴2h rt-PA 50mg,静滴2h Reteplase 10u/次,静推,30min再用一次 (1)静脉系统溶栓(2)导管局部溶栓 CR(%)30.179.9 PR(%)36.015.1 无效(% ) 34.05.0 *溶栓前可用uFH,但溶栓日停用; 妊娠期可用溶栓剂,分娩日停用 。 2、PTE的治疗 抗凝治疗:血液动力学稳定者无休克/BP(收) 90mmHg,血压幅度 40mmHg 用LMWH、uFH或磺达肝癸钠等,一般用5d ,后改为VKA维持(INR
10、2.03.0)612个月。 溶栓治疗:血液动力学不稳定者休克/BP(收) 90mmHg,血压幅度 40mmHg,持续15min 用UK/rt-PA,静脉全身/导管局部溶栓。 合并LMWH,后改为VKA治疗。 3、抗凝/溶栓治疗的出血风险评估 Samuel评估系统积分 近期内有严重出血2.0 肌酐1.2mg/ml1.5 男Hb130g/L,女120g/L1.5 癌症1.0 严重PTE1.0 年龄75岁1.0 出血风险:低度0分;中度 1.04.0分;高度4.0分。 抗凝/溶栓治疗的实验监测 药物监测指标达标范围 uFHAPTT正常对照值的1.52.0倍 肝素浓度测定0.40.7u/ml LMWH
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