2018年宽QRS群心动过速鉴别诊断新思路北京大学人民医院-文档资料.ppt
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1、1,学习目标,了解宽QRS波心动过速的分类,掌握宽QRS波心动过速的鉴别诊断新流程,概 述,宽QRS波心动过速 指频率大于100bpm,QRS波时限大于120ms的心动过速 自发:连续3个以上 诱发:连续6个以上,宽QRS波心动过速的分类,按起源部位: 1.室速(His束以下) 80% 2.室上速( His束以上)1520% 伴差异性传导、功能性束支阻滞、旁路前传 药物、电介质、器质性心脏病等所致的非特异性束支阻滞(窦律时存在束支阻滞),宽QRS波心动过速的分类,按规则性 规则的宽QRS波心动过速 室性心动过速 室上性心动过速 不规则的宽QRS波心动过速 房颤伴显性预激 多形性室速,病史:重要
2、的诊断线索,既往无心动过速史,心肌梗塞后发生的宽QRS心动过速,98%为室速 AMI发生的宽QRS心动过速,几乎100%为室速 心脏正常有多年反复发作心动过速史者多提示室上速 有器质性心脏病者(尤其心衰):室速多于室上速 心动过速病史愈长,愈提示SVT可能性大,治疗史,兴奋迷走神经终止者室上速 异搏定、ATP能终止者室上速 食道调搏能终止者室上速,体格检查:不应忽视的环节,提示房室分离的体征 颈静脉大炮波 大炮音 S1强弱不等 迷走神经刺激(手法,必要时ATP) 心动过速终止 房室比例改变 室房传导显露,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波 QRS的宽度 QRS的形态 心动过速的频率与节律
3、 心电轴 与平时心电图的比较,寻找房室分离的痕迹,12导联心电图 长导联描记(V1或下壁导联) 寻找ST-T的不规整 注意QRS波群形态的变化 Valsava/Muller动作,按摩眼球等 必要时ATP 食管导联最有帮助,房室分离:发生率1/22/3 清晰可辨者约1/4,单凭心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滞时,当出现与束支阻滞同侧的室性早搏时,QRS波可以变窄,表现 为心室融和波 2. 预激伴房颤时,也以可发生融和波,但RR间期不等,室性融和波和心室夺获,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波 QRS的宽度 QRS的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较,QR
4、S波的宽度,RBBB时,QRS140ms提示室速; LBBB时,QRS160ms提示室速; 特发性室速、分支性室速的QRS时限可140ms。,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波 QRS波的宽度 QRS波的形态 心动过速的频率与节律 心电轴 与平时心电图的比较,15,RBBB图形,1.正常窦律,右心室不参与QRS的初始除极,RBBB时,V1的QRS波形呈 “ rSr,rsr,rR,rRS”,如果出现“R, Rs”或R时限30ms, 提示VT。 1990-Moulton提出 “丑征” (ugly sign),丑征,RBBB,2.RBBB时,QRS的终末向量仍以左室基底部为主,V6导联应R/S
5、1,呈“qRs、Rs、RS”,如果V6导联应R/S1,VT可能性大,LBBB图形,1.LBBB时,V1导联仍呈“rS,QS”,r波较窄,s波无顿挫,如果r波时限30ms, s波降支有顿挫,或QRS 波起始至“S”的最低点 60ms ,均提示VT。,LBBB型,V1、V2导联: R30ms,或R速R窦 RS60ms S波切迹 V6导联:出现Q波,2. V6 导联的起始“q”波应消失,形成“RR”或单形性R 波。如果仍有起始的Q 波(例如“QR”、“QS”或“QrS”) 或“Rr”形态,提示VT,胸导联QRS波群同向性,正向或负向同向对室速诊断均有价值 负向同向价值最大 A型预激综合征也可表现为正
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