2018年小儿呼吸道感染ppt课件-文档资料.ppt
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1、2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,1,一、现状: 1、急性呼吸道感染是儿科的常见病、多发 病,是我国小儿最主要的感染性疾病; 2、全球小儿肺炎的病死率占儿童疾病死亡 总数的1413; 3、我国小儿肺炎病死数占世界7,其中75 为婴儿,85发生于农村和边远地区; 4、防治工作任重道远:长期、复杂、艰巨;,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,2,问题: 1、健康教育水平:低;缺憾; 2、卫生资源利用:有待充分发掘潜力; 3、诊疗技术方面:需推广有效适宜的技术; 4、病原学诊断方面:
2、冰山一角治疗的随意 性和盲目性; 5、运用现代影像学技术不足; 6、非计划疫苗的研制与推广应用:欠缺; 7、乱用抗生素导致细菌耐用性的发生与传 播。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,3,二、病原学概况与检测技术: 急性呼吸道感染(ARI)占门诊病人的2523,病原以病毒感染多见;占住院病例的1223,病原以各种细菌、支原体、衣原体多见。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,4,(一)病毒性病原体的诊断: 常见病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼肠病毒等,偶见
3、EB病毒、CMV病毒、麻疹病毒等。 1、鼻咽部及呼吸道分泌物脱落细胞中检测病毒抗原(酶桥联法、免疫荧光法等); 2、血清特异性IgM,IgG检测;,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,5,(二)细菌性病原体的诊断: 常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌、卡他莫拉菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、变形杆菌等,偶见嗜肺军团菌、A组链球菌、放线菌、真菌等。 1、直接涂片镜检:G氏染色,抗酸染色,墨汁染色等; 2、咽试子培养:临床代表性差,少用; 3、痰或呼吸道分泌物培养: (1)经声门下抽痰培养; (2)环甲膜穿刺灌洗
4、液培养; (3)纤支镜灌洗经双套管取液培养; (4)经皮肺穿刺活检及培养; (5)气管插管术后套管内外吸引液培养。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,6,4、培养基: (1)血液琼脂平板:适用于痰、脓液等含菌量较多的标本; (2)SS培养基加伊红美蓝或中国美兰:适用于需去除带有G菌或肠道正常菌群的标本; (3)快速变色液体培养基:营养丰富,主要用于分枝杆菌的培养; (4)细菌L型培养:高渗透浓度培养基有利于检出耐受高盐环境的细菌及其不稳定性的L型,非高渗透浓度培养基则有利于检出各种细菌及其稳定的L型。 (5)全自动快速血培养仪(Bac
5、t/Alert):适用于血液和体液中需氧菌、厌氧菌、L型细菌的快速检出。24h检出阳性率达85,48h达95以上。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,7,(三)支原体、衣原体的诊断: PCR技术、细胞培养、特异性IgM测定、细胞凝集反应、免疫荧光和改良凝胶颗粒反应等。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,8,(四)非典型病原体(atypical pathogen)的诊断: 定义:尚无确切定义。 一般指能引起非典型肺炎的病原体,通常内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素治疗无效,而对大
6、环内酯类抗生素敏感。病原体包括MP、肺炎衣原体、沙眼衣原体、军团菌等。 能引起非典型肺炎的病原体并非均为非典型病原体;反之,非典型病原体引起的肺炎也并非一定是非典型肺炎。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,9,(五)真菌感染: 临床少见,但后果严重。警惕! 涂片镜检、培养等可助诊断。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,10,三、病原学检查的重要性: 1、指导临床有的用药; 2、选用最敏感的药物; 3、判断疗程; 4、估计疾病预后和相关并发症。,2019/1/22,The ch
7、ildrens hospital of Wuhan City,11,四、抗菌素的作用机制: 1、竞争细菌代谢酶的底物; 抗感染药物可通过竞争细菌生长繁殖所需的营养物质而达到抑菌作用,从而阻断细菌代谢途径; 假底物对细菌代谢酶的抑制作用,可干扰供给细菌繁殖所需营养物质的生成,亦可起到抑菌作用。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,12,如:酵母所含的对位氨基苯甲酸(PABA)细菌合成叶酸的物质基础细菌繁殖。磺胺的化学结构拟似PABA,故可作为假底物与PABA竞争,导致细菌错误利用磺胺而不能合成二氢叶酸,发挥抑菌作用。甲氧苄定是二氢叶酸还原
8、酶的抑制剂,使二氢叶酸不能合成四氢叶酸而达到抑菌作用,故两药合用可对细菌繁殖起到双重阻断作用,疗效增强。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,13,2、抑制核糖体和干扰DNA功能; 细菌DNA储存的遗传信息必须经复制才能延续后代,复制即转录与翻译。细菌的多聚核糖体是由小亚基(30S)和大亚基(50S)组成的,抗菌素可以通过干扰核糖核酸的功能而抑制细菌蛋白质的合成,发挥抗菌作用。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,14,如:链霉素、四环素与小亚基结合,大环内酯类抗菌素、氯霉素、林
9、可霉素与大亚基结合后,使细菌蛋白质合成发生改变或停止,从而发挥抗菌作用。利福平通过抑制细菌的转录酶(该酶催化从DNA模板上合成RNA)、喹诺酮类通过抑制DNA旋转酶、氯喹通过插入DNA并与之结合使其丧失模板功能等干扰DNA功能机制而抗菌。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,15,3、抑制细胞壁合成; 细菌胞膜有细胞壁和细胞膜构成,细胞壁坚韧,由肽聚糖以多糖的骨架交联而成,其功能是维持细菌形态,保护其不致因细胞内外的渗透压差所破坏,细胞膜受细胞内高渗透压影响而紧贴于细胞壁内侧。,2019/1/22,The childrens hospi
10、tal of Wuhan City,16,如:青霉素、头孢菌素、磷霉素、万古霉素、杆菌肽、环丝氨酸等抗生素可通过阻断细菌转肽酶的活性中心而使交联反应终止,细胞壁合成受阻而破坏,胞浆内高渗效应使菌体膨胀、变形,最后菌体破裂,溶菌死亡。(人体正常细胞不具有细胞壁结构,故该类药物对人体正常细胞无害),2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,17,4、破坏细菌细胞膜结构; 细胞都具有膜结构,它是选择性通透屏障,执行转运功能,保护胞内成分不致流失,维持细胞的生理活性。若细胞膜受损,细胞浆、核酸、K等均可流出,导致细菌死亡。细菌和真菌的细胞膜较动物的细
11、胞膜易受损害,对药物作用更加敏感。影响膜结构的药物,其化学结构中带有正电游离基,可与阴性菌甲膜上的磷脂(带负电荷)起作用而进入胞内,破坏胞膜,使膜通透性增加而杀菌。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,18,如:多肽类和多烯类抗生素。细菌对该药物的敏感性与细胞膜上的磷脂含量有关,由于阳性菌胞膜磷脂成分少,故该类抗菌素对阳性菌无效。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,19,5、通过细胞膜受体作用; 真菌细胞膜上具有受体(固醇成分,主要为麦角固醇),抗真菌药物可与此类受体结合形成孔
12、道,增加膜通透性,使胞内小分子成分流失而杀菌。 如:二性霉素B、制霉菌素和曲古霉素等。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,20,五、常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项,(一)、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉 1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青 霉素V 溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌 肠球菌 消化球菌、消化链球菌等 白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,21,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西
13、林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 广谱青霉素 氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌; 上述各类链球菌; 部分革兰阴性杆菌: 流感杆菌 沙门菌属 大肠埃希菌(耐药株85%),2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,22,哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,23,(二)、头孢菌素类 第一代头孢菌素 头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等 药理特点:1. 对革兰阳性球菌(除外MRS、肠球菌) 有良好
14、作用,如MSS、 溶血性链球菌、 肺炎链球菌; 2. 对革兰阴性杆菌作用差:流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠 埃希菌; 3. 头孢唑林常用于预防手术切口感染; 4. 对-内酰胺酶不稳定; 5. 不能透过血脑屏障; 6. 有一定肾毒性。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,24,第二代头孢菌素 头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等 药理特点:1. 对革兰阳性球菌同第一代; 2. 对肠杆菌科细菌优于第一代,逊于第三代; 3. 对-内酰胺酶稳定性增加; 4. 头孢呋新透过血脑屏障,治疗化脓性脑膜炎; 5. 用于预防手术切口感染 6. 肾毒
15、性低。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,25,第三代头孢菌素 头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、 头孢唑肟、头孢地嗪等 药理特点:1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱; 2. 对革兰阴性杆菌(肠杆菌科与非发酵菌)作用强大; 3. 头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用; 4. 对-内酰胺酶稳定; 5. 部分透过血脑屏障; 6. 无肾毒性。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,26,第四代头孢菌素 头孢吡肟、头孢匹罗 药理特点:1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢;
16、 2. 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动 杆菌属的作用增强; 3. 对超广谱酶(ESBLs)仍不稳定; 4. 可透过血脑屏障(头孢匹罗),2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,27,(三)、其他内酰胺类 (1)头霉素类 头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等 药理特点: 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同; 2. 对肠杆菌科ESBLs株有效; 3. 对厌氧菌(包括脆弱类杆菌)有效; 4. 对铜绿假单胞菌耐药; 5. 适宜于外科,妇产科手术预防用药。,2019/1/22,The childrens hospital of Wu
17、han City,28,(2)碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等 药理特点:1. 抗菌谱极广:对革兰阳性菌、革兰阴性菌、 厌氧菌均有较强作用。 2. 对产ESBLs株及持续高产AMP C酶株有效; 适应证:1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染; 2. 复数菌感染; 3. 需氧和厌氧混合感染; 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,29,(3)单环-内酰胺类 氨曲南 药理特点:1. 对革兰阴性杆菌的作用强; 2. 对革兰阳性球菌无效; 3. 过敏反应少; 4. 二重感染少;,2019/1/22,The
18、childrens hospital of Wuhan City,30,(4)-内酰胺酶抑制剂 舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦 药理特点:本身抗菌活性差,与不耐酶抗菌药合用发 挥抗菌作用 复合剂:氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,31,1、阿莫西林/克拉维酸 用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA; 2、氨苄西林/舒巴坦 同阿莫西林/克拉维酸; 3、头孢哌酮/舒巴坦
19、、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦(本类药物不推荐用于新生儿和早产儿;哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用) 用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌,铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,32,(四)、氟喹诺酮类 萘啶酸、吡哌酸 诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、 左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙 星、加替沙星等。 药理特点:1. 抗菌谱广,尤其对革兰阴性杆菌活性强; 2. 体内分布广,痰、胆汁、前列腺等浓度高; 3. 细胞内浓度高,对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、 支原体、衣原体等作用
20、良好; 4. 半衰期较长,每日给药次数少;,注意事项,1. 孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药; 2. 耐药性增长迅速,尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等; 3. 交叉耐药严重; 4. 可能引起过敏反应、心电图QT间期延长及严重中枢神经系统不良反应(抽搐、神志改变 等)。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,34,(五)、大环内酯类 红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 新品种:阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、 地红霉素等 药物特点:1. 抗菌谱与青霉素相似,是青霉素过敏患者的 替代药物; 2. 对支原体、
21、衣原体、军团菌有良好作用; 3. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增 强,吸收完全,消化道反应少,半衰期 长,有抗生素后效应; 4. 对细菌生物膜有抑制与破坏作用; 5. 目前认为是社区肺炎的第一选择。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,35,(六)、氨基苷类 庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、 依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。 药理特点:1. 对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用,包括 肠杆菌科及假单胞菌属; 2. 对葡萄球菌有一定作用,对溶血链 球菌、肺炎链球菌作用差; 3. 与-内酰胺类联合呈协同作用,治疗严 重感染; 4
22、. 具有抗菌药物后效应(PAE)。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,36,(七)、林可霉素类 林可霉素、克林霉素 药理特点:1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌 及厌氧菌感染,特别适用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎。 2. 抗菌谱窄,对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好 抗菌活性; 3. 在胆汁、骨与骨髓中浓度高,易透过胎 盘进入胎儿循环; 4. 林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药 性,后者的抗菌作用较前者强4-8倍;,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,37,(八)、
23、磷霉素 磷霉素钙(口服)、磷霉素钠(静注或静滴) 药理特点:1. 抗菌谱广,但作用不强(与内酰胺类 比较)。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌 及绿脓杆菌均有一定抗菌活性; 2. 与其他抗菌药之间无交叉耐药性,无交 叉过敏性; 3. 体内分布广,可通过炎症脑膜; 4. 不良反应轻,一般不影响治疗。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,38,(九)、多肽类 万古霉素与去甲万古霉素 药理特点:1. 抗菌谱不广,但抗菌作用强,细菌不易产生 耐药性; 2. 用于严重革兰阳性球菌感染,特别是MRSA、 MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌; 3. 替考拉
24、宁 不良反应较万古霉素低,可为万古霉素替 代药物。 4. 体内分布广,可透过炎症脑膜; 5. 可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,39,(十)、氯霉素 药理特点:1. 抗菌谱广,对多数革兰阴性与阳性 菌、氧菌有良好抗菌活性;对支原 体、衣原体,立克次体也有一定作 用; 2. 易透过血脑屏障,治疗敏感菌所致 的化脑。,2019/1/22,The childrens hospital of Wuhan City,40,(十一)、四环素类 四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米 诺环素、多西环素(强力霉素)
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