2018年尿路感染,肾衰。~D3C78-文档资料.ppt
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1、肾小球滤过膜:毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞(足细胞),排泄功能 excretory function,内分泌功能 endocrine function,一、肾脏生理功能 physiological function,1.肾小球滤过功能 (glomerular filtration function),含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出,肾小球滤过示意图,排泄功能 (excretory function),2.肾小管重吸收和分泌功能 (tubular reabsorption and excretion function),近端
2、小管 重吸收 髓袢 维持髓质高张及尿液的浓缩和稀释 远端小管 AVP作用下,尿素再循环,马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌,内分泌功能 (endocrine function),球旁器分泌肾素 血管紧张素原血管紧张素 血管紧张素、血管紧张素 (RAS系统) 前列腺素族、EPO 、1羟化酶,肾小球疾病,临床分型,急性肾小球肾炎 AGN acute glomerulonephritis 急进性肾炎 RPGN rapidly progressive glomerulonephritis 慢性肾炎 CGN chronic glomerulonephritis 隐匿型肾炎 latent gl
3、omerulonephritis 肾病综合征 NS nephrotic syndrome,原发性肾小球疾病的病理分型,一、轻微病变性肾小球肾炎 minimal change glomerulonephritis 二、局灶性节段性病变 focal segmental lesions 三、弥漫性肾小球肾炎 diffuse glomerulonephritis 膜性肾病 MN membranous nephropathy 增生性肾炎 proliferative glomerulonephritis 硬化性肾小球肾炎 sclerosing glomerulonephritis 未分类的肾小球肾炎 un
4、classified glomerulonephritis,肾病综合征,是各种肾脏疾病,主要是肾小球疾病所致的临床综合征,特征性的临床表现: 大量蛋白尿(3.5g/d) 低血浆白蛋白(Alb30g/L) 程度不等的水肿 常伴高脂血症,概 述,诊断必需,由多种不同病理类型的肾小球疾病引起,病 因,肾 病 综 合 征,继发性,原发性,(一)感 染,(二)血栓、栓塞并发症,并发症,(三)急性肾衰竭,(四)蛋白质及脂肪代谢紊乱,泌尿系统疾病,尿路感染,(Urinary Tract Infection),新乡医学院第三附属医院 肾内科 咸韦,定义,尿路感染(urinary tract infection
5、,UTI): 是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引 起的尿路感染性疾病。 (本章主要叙述由细菌感染所引起的尿路感染),现代定义: 微生物是一切肉眼看不见或看不清的微小生物,个体微小,结构简单,通常要用光学显微镜和电子显微镜才能看清楚的生物,统称为微生物。,病原微生物是指可以侵犯人体,引起感染甚至传染病的微生物,或称病原体。 病原体中,以细菌和病毒的危害性最大。病原微生物指朊毒体、寄生虫(原虫、蠕虫、医学昆虫)、真菌、细菌、螺旋体、支原体、立克次体、衣原体、病毒。,分类,根据感染发生部位可分为: 上尿路感染(主要肾盂肾炎) 下尿路感染(主要指膀胱炎) 根据病程可分为: 急性 慢性 根据有无尿
6、路功能或结构的异常可分为: 复杂性:指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等 结构或功能的异常,或在慢性肾实质性疾病基础上发生 的尿路感染。 非复杂性尿感:不伴有上述情况者称为非复杂性尿感。,【病因和发病机制】,(一)病原微生物 (二)发病机制,(一)病原微生物,1. 革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌 以大肠埃希菌最为常见(约占全部尿感的8090), 其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。 2. 革兰阳性细菌引起(约占全部尿路感染的510) 主要是粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌(柠檬色和白色 葡萄球菌)。,细菌为无色半透明体,一般采用革兰染色法染色后可以清楚的观察细菌的形态,并可将细菌分为两大
7、类,即革兰阳性菌(G)和革兰阴性菌(G-)。细菌按其外形,主要有球菌(coccus)、杆菌(bacillus)和螺形菌(spiral bacterium).,(二)发病机制,1感染途径 2机体防御功能 3易感因素 4细菌的致病力,1感染途径 (1)上行感染:病原菌经由尿道上行至膀胱,甚至输尿管、肾盂引起的感染称为上 行感染,约占尿路感染的95。 正常情况下前尿道和尿道口周围定居着少量细菌,如链球菌、乳酸 菌、葡萄球菌和类白喉杆菌等,但不致病。某些因素如性生活、尿 路梗阻、医源性操作、生殖器感染等可导致上行感染的发生。 (2)血行感染:指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。此种感染
8、途径少见,不足3。 发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。常见的病原菌有 金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属等。 (3)直接感染:泌尿系统周围器官、组织发生感染时,病原菌偶可直接侵入到泌尿 系统导致感染。 (4)淋巴道感染:盆腔和下腹部的器官感染时,病原菌可从淋巴道感染泌尿系统, 但罕见。,3易感因素 (1) 尿路梗阻 (2) 膀胱输尿管反流 (3) 机体免疫力低下 (4) 神经源性膀胱 (5) 妊娠 (6) 性别和性活动 (7) 医源性因素 (8) 泌尿系统结构异常 (9) 遗传因素,妊娠10周时即可从静脉肾盂造影图中看到肾盂和输尿管扩张现象,尤以右侧为明显。据测量正
9、常人肾盂和输尿管含尿量为615ml,妊娠期可达2060ml,这种尿液存留、延迟排出容易导致感染。,导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜损伤、将细菌带人尿路,易引发尿路感染。据文献报道,即使严格消毒,单次导尿后,尿感的发生率约为12,留置导尿管1天感染率约50,超过3天者,感染发生率可达90以上。,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,【病理解剖】,急性膀胱炎: 主要表现为膀胱黏膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、黏膜下组织充血、水肿及炎症细胞浸润,重者可有点状或片状出血,甚至黏膜溃疡。 急性肾盂肾炎(可单侧或双侧肾脏受累): 病灶内可见不同程度的肾小管上皮细胞肿胀、坏死
10、、脱落,肾小管腔中有脓性分泌物。肾间质水肿,内有白细胞浸润和小脓肿形成。炎症剧烈时可有广泛性出血,较大的炎症病灶愈合后局部形成瘢痕。,慢性肾盂肾炎: 双侧肾脏病变常不一致,肾脏体积缩小,表面不光滑,有肾盂肾盏粘连、变形,肾乳头瘢痕形成,肾小管萎缩及肾间质淋巴一单核细胞浸润等慢性炎症表现,【临床表现】,(一)膀胱炎(占尿路感染的60以上) 主要表现为尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness等,部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊,并有异味,约30可出现血尿。 一般无全身感染症状,少数患者出现腰痛、发热,但体温常不超过
11、38O。(如患者有突出的系统表现,体温38O,应考虑上尿路感染)。 致病菌多为大肠埃希菌,约占75以上。,(二)肾盂肾炎 1急性肾盂肾炎可发生于各年龄段,育龄女性最多见。 临床表现与感染程度有关,通常起病较急。 (1)全身症状:发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等,体温多在38O以上,多为弛张热,也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。 (2)泌尿系症状:尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一,多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型或缺如。 (3)体格检查:除发热、心动过速和全身肌肉压痛外,还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和(或)肾区叩击痛。,2
12、慢性肾盂肾炎 临床表现复杂,全身及泌尿系统局部表现均可不典型。 一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史,后出现程度不同 的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功 能受损表现,如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发 展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显,类似急性 肾孟肾炎。,(三)无症状细菌尿:指患者有真性细菌尿,而无尿路感染的症状,可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史。 致病菌多为大肠埃希菌,患者可长期无症状,尿常规可无明显异常,但尿培养有真性菌尿,也可在病程中出现急性尿路感染症状。 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%,【并发症】,尿路感染如能及时治疗,并发症很少;但伴有糖尿病
13、和(或)存在复杂因素的肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当可出现下列并发症。 (一)肾乳头坏死: 指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死,常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎,为其严重并发症。 (二) 肾周围脓肿:为严重肾盂肾炎直接扩展而致,多有糖尿病、尿路结石等易感因素。,【实验室和其他检查】,(一)尿液检查 1尿常规检查 2白细胞排泄率 3细菌学检查 (1)涂片细菌检查 (2)细菌培养: 4亚硝酸盐还原试验 5其他 (二)血液检查 (三)影像学检查,尿细菌学检查,标本收集(中段尿、导尿、穿刺) 尿细菌定量培养 尿涂片镜检细菌(1/油镜) 化学性检查(NIT),(一)尿液检查:尿液常浑浊,可有异味。 1
14、常规检查可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。 尿沉渣镜检WBC5个HP称为白细胞尿,对尿路感染诊断意义较大;部分尿感患者有镜下血尿,尿沉渣镜检红细胞数多为310个HP,呈均一性红细胞尿,极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿;蛋白尿多为阴性微量。部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。,2白细胞排泄率:,3细菌学检查 (1) 涂片细菌检查:清洁中段尿沉渣涂(革 兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查, 计算10个视野细菌数,取其平均值,若 每个视野下可见1个或更多细菌,提示尿 路感染)。 本法设备简单、操作方便,检出率达8090,可初步确定是杆 菌或球菌、是革兰阴性还是革兰阳性细菌,对及时选择有效抗生素 有重要参考
15、价值。,3细菌学检查 (1)涂片细菌检查:清洁中段尿沉渣涂片(革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查,计算10个视野细菌数,取其平均值,若每个视野下可见1个或更多细菌,提示尿路感染)。本法设备简单、操作方便,检出率达8090,可初步确定是杆菌或球菌、是革兰阴性还是革兰阳性细菌,对及时选择有效抗生素有重要参考价值。 (2)细菌培养: 中段尿细菌定量培养.,【诊断】,(一)尿路感染的诊断 典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等,结合尿液改变和尿液细菌学检查,诊断不难。 凡是有真性细菌尿者,均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查,要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿
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