2018年昏迷病人的护理与评估-文档资料.ppt
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1、昏迷 昏迷:是一种严重的意识障碍,是大脑皮质和皮 质下网状结构功能高度抑制的结果。 意识障碍是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病 理状态。 意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应 的状态。 昏迷特征:随意运动和感觉完全丧失,并出现病理 反射活动。 意识障碍分级:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷四种 。 病因 颅内病变: 颅内感染有脑膜炎、脑炎、脑脓肿 颅脑疾患有脑溢血、颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病、 脑型疟疾、癫痫 全身性病变: 感染性疾病有感染性休克、败血症、中毒性菌痢 内分泌与代谢障碍有甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒症、糖 尿病酮症酸中毒 水电解质平衡紊乱有稀释性低钠血症 中毒如农药中毒、药
2、物中毒 物理性损害如中暑、淹溺、触电 顺德外来工喝开水中毒昏迷 美国一昏迷19年的男 植物人奇迹般苏醒 被“人蛇”骗渡台湾 22大陆女被推下海 劫后余生述说惨剧 获救后昏迷不醒 逃离大海 瑟瑟发抖 护理评估:收集病史 昏迷的发病方式:急性、亚急性、慢性 伴随症状:昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑 外伤和占位病变。 发病年龄和季节:年幼春季昏迷可能是流脑,夏秋乙脑、菌痢。冬 季一氧化碳中毒、夏季中暑。 既往健康状况和用药史:有无心、肝、肾、肺等疾患;有无糖尿 病、高血压及癫痫史等。 发病现场和环境:现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想 到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、
3、有安眠药瓶、未服完的药片 、敌敌畏或农药等,注意呕吐物的气味。 心理状况:思想情绪、婚恋家底,注意情绪激动的可能。 护理评估:判断意识障碍程度 嗜睡(somnolence): 持续睡眠状态,可被声音、疼痛或光照唤醒,醒后能回 答问题,但反应迟钝、刺激去除又再入睡。 意识模糊(confusion): 病人对时间、地点、人物定向能力障碍,思维混乱,语 言无连贯性,应答错误,有错觉、幻觉、兴奋躁动、精 神错乱、谵语。 昏睡(stupor): 病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺 激停止立刻又沉睡。回答问题困难。 昏迷(coma):是最严重的意识障碍。 昏迷是最严重的意识障碍。 浅昏迷(s
4、light coma): 随意运动丧失,对周围事物和声音、强光刺激无反应, 仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对 光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。 中度昏迷(middle coma): 对周围事物及各种刺激全无反应,剧痛刺激偶可引起防 御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱,脉搏、呼吸、血 压有变化。大小便潴留或失禁。 深昏迷(deep coma): 全身肌肉松驰,对各种刺激全无反应,一切反射消失, 呼吸不规则,血压下降,大小便失禁。 Glasgow昏迷分级(GCS) 三组反应的总和为GCS评分,8分为昏迷,3分 为深度昏迷。 运 动 反 应言 语 反 应睁 眼 反 应 观察项目
5、评 分 观察项目 评分 观察项目 评分 能按指令运动肢体 6 对刺痛有反应 5 无目的运动 4 异常屈曲反应 3 异常伸直反应 2 无反应 1 正常 5 混乱 4 不恰当词句 3 不能理解的言语 2 无言语反应 1 正常 4 对言语有反应 3 对刺痛有反应 2 无反应 1 护理评估:生命体征的观察 体温:增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过 低提示休克、冻伤或镇静药过量。 脉搏:过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提 示颅内压增高或心梗、传阻。 呼吸:深快见于糖尿病酸中毒,称为Kussmual呼吸;浅快 见于休克、心肺疾患或安眠药中毒;间脑和中脑上部损害 引起潮式呼吸(Cheyn
6、e-Stokes呼吸);中脑下部和桥脑上 部损害引起长吸气呼吸;桥脑下部和延髓上部损害引起共 济失调性或点头呼吸。 血压:过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、 脱水、休克、心梗或深昏迷。 护理评估:生命体征的观察 气味: 乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。 有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。 瞳孔: 双侧散大见于濒死、阿托品中毒、CO中毒;双侧缩小见 于有机磷中毒;一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切 迹疝;一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。 眼底: 视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑 病。 护理评估:生命体征的观察 脑膜刺激征: 包括颈强直、Kernig和B
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