2018年法医临床二外周神经-文档资料.ppt
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1、周围神经损伤,周围神经系统包括脊神经、脑神经和内脏神经3部分,其主要功能是传递感觉与运动信息。 在法医学鉴定中,最常见的是脊神经损伤。,脊神经,颈神经,胸神经,腰神经,骶神经,尾神经,臂丛,C58,T1,腋神经,肌皮神经,正中神经,桡神经,尺神经,中枢神经,周围神经,脑神经,内脏神经,神经系统,(一) 概 述 1数目 脊神经共31对,其中颈神经8对,胸神经12对,腰神经5对,骶神经5对,尾神经1对。 2成份 为混合神经,含有感觉和运动纤维。,3组成 由前根和后根组成。前根为运动性,后根为感觉性。 4分支 脊神经出椎间孔后分为前支和后支。后支细小,节段性分布于项、背、腰、骶部肌和皮肤。前支多组成
2、神经丛,计有颈丛、臂丛、腰丛、骶丛。,(二)神经分布及损伤表现 1 颈丛(cervical plexus) 由第14颈神经前支组成。位于胸锁乳突肌深面。主要分支有: (1)浅支:为数条细小分支,自胸锁乳突肌后缘中点穿出,呈放射状分布于颈侧部、头后外侧、耳廓及肩部皮肤。 (2)膈神经:为混合性神经,自颈丛发出后,经锁骨下动、静脉之间入胸腔,沿心包外侧下降入膈。运动纤维支配膈肌,感觉纤维分布于胸膜、心包、膈下腹膜等。,2臂丛(brachial plexus) 由第5-8颈神经前支和第1胸神经大部分前支组成。穿斜角肌间隙,经锁骨后方入腋窝。支配整个上肢的运动和绝大部分感觉。,(二)神经分布及损伤表现
3、,(1)腋神经 axillary nerve 由臂丛后束发出,绕肱骨外科颈行向后外,肌支支配三角肌,皮支布于肩部皮肤。损伤后表现为“方肩”。 腋神经 腋神经,真奇妙 外科颈下向后绕 三角肌瘫呈方肩 不能戴帽叫人恼,(2)肌皮神经 musculocutaneous nerve 由臂丛外侧束发出,沿肱二头肌深面下行,肌支支配前臂前群肌,皮支分布于前臂前外侧半皮肤。 肌皮神经 臂丛外侧发肌皮 行于肱二头肌里 支配前臂前群肌 肩肘关节都能屈,正中神经,桡神经,尺神经,(3)正中神经 median nerve 由来自于外侧束和内侧束的两个根合成,伴肱动脉下行至肘窝,在前臂前群肌深浅两层之间下降,经腕管入
4、手掌。肌支主要支配前臂大部分屈肌,皮支主要分布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。损伤后表现为“猿手”。,正中神经,尺神经,正中神经损伤是 法医学鉴定 中常见的一种损伤,李某,男,23岁,2006年3月15日因与邻居发生纠纷而被人用刀砍伤左上肢。伤后到某市人民医院诊治,诊断为“左正中神经损伤”。 2006年7月2日,受某中级人民法院委托,我鉴定中心对李某的损伤程度进行法医学鉴定。 法医检查所见:伤者神清,自行步入诊室,一般情况好。左前臂前内侧近腕关节处见8cm长斜行疤痕。左手呈“猿手”畸形。左手拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。左手掌部桡侧三个半指感觉减退。余无特殊。,案例:,牵拉伤: 最常见,预后
5、差。 挤压伤: 骨筋膜室综合征 腕管综合征,损伤原因与机制,摩擦伤: 肱骨髁上骨折,关节脱位或骨痂形成。 锐器伤: 前臂的开放性损伤(切、砍伤或清创时误伤),尤其是在前臂下部和腕部。常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。,枪弹伤: 可直接损伤神经,也可通过振荡或挤压间接损伤神经。损伤范围广、程度重且预后差。,正中神经损伤后临床表现 运动: 感觉: 手掌桡侧三个半手指感觉缺失。,高位:全部支配肌肉麻痹,前臂不能旋前,拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。 低位:拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。 “猿手”畸形。,正中神经损伤后表现为“猿手”畸形。,正中神经损伤检查: 1 捏指试验: 2 拇短展肌触笔试验:用于腕
6、以下正中神经功能检查。 3 拇指对掌试验: 4 双手互握试验(Ochsners sign): 用于肘及肘以上正中神经损伤检查。,明确的外伤史,案情材料,病历记载 局部检查:损伤部位、大小;瘢痕 神经检查:1)运动 2)感觉 3)畸形 4)肌肉萎缩 辅助检查 : 肌电图检查(electromyography, EMG),正中神经损伤的法医学鉴定,一、损伤的认定,损伤与疾病的鉴别 胸廓上口综合征:是指因骨性和纤维性增生及第7颈椎增长或锁骨骨折愈合等,使臂丛神经、锁骨下动脉通过胸廓上口时受到压迫,从而引起一系列的神经受压或神经、血管受压的症状和体征。 正中神经受压综合征:可见于腱鞘炎、腱鞘囊肿及全身
7、结缔组织病。,二、鉴别诊断,过早会影响鉴定结论的准确性,过晚则影响案件的审理。 只要神经元胞体尚存活,神经纤维在损伤后是可以再生的,再生速度1.01.5毫米/天。 一般在损伤后36月神经纤维完全再生后行功能评定较为妥当。,三、鉴定时机的掌握,四、损伤程度鉴定,重伤,轻伤,严重影响肢体运动功能 仅遗留部分功能障碍或感觉障碍,应在治疗终结或者伤情稳定后进行。 交通事故 道路交通事故受伤人员伤残评定 伤害案件 职工工伤与职业病致残程度鉴定标准 人身保险 保险公司制定的标准,五、伤残程度鉴定,前臂肌神经支配 桡神经,真神气 全部伸肌肱桡肌 尺神经,好委屈 一尺半深屈无力 其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依
8、 手部皮肤感觉神经分布 手背中央一条线 桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半,小 结,(4)桡神经 radial nerve 由臂丛后束发出,沿桡神经沟下行至前臂及手背。肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要分布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。损伤后表现为“垂腕”。,桡神经损伤检查: 1反射检查:判断损伤部位;判定损伤部位与临床表现是否一致。 肱三头肌反射、肱桡肌反射 2拇指翘起试验: 3合掌分掌试验:,(5)尺神经 ulnar nerve 由臂丛内侧束发出,初伴肱动脉下降,继而绕过尺神经沟至前臂伴尺动脉入手掌。肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌(尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半
9、,简称一尺半深)和大多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。肱骨髁上骨折最易损伤尺神经,表现为“爪形手”。,正中神经,尺神经,尺神经损伤检查: 1 Froment sign:主要检查拇内收肌功能。 2小指外展试验: 3夹指试验: 4骨间肌与蚓状肌麻痹试验:,尺神经 尺神经,内束发 行至臂中向后下 同名神经沟内过 同名动脉一起下 前臂屈肌一块半 手肌基本全管辖 髁上骨折易损伤 屈腕无力鹰爪抓,“垂腕”畸形,“爪形手”畸形,“猿手”畸形,前臂肌神经支配 桡神经,真神气 全部伸肌肱桡肌 尺神经,好委屈 一尺半深屈无力 其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依 手部皮肤感觉
10、神经分布 手背中央一条线 桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半,3.骶丛 sacral plexus 由腰骶干、骶神经、尾神经前支组成。位于骶骨和梨状肌的前方。主要分支有: (1)臀上神经和臀下神经 (2)阴部神经 (3)坐骨神经,坐骨神经是全身最大的神经。于梨状肌下孔出骨盆,行于臀大肌深面,经坐骨结节与大转子连线的中点,下行至腘窝,分为胫神经和腓总神经。坐骨神经本干支配大腿后肌群,膝关节。 坐骨神经 坐骨神经它最大 行于梨状肌之下 臀肌深面入股后 多在腘窝分两叉 小腿后群属于胫 小腿前外腓管辖 胫伤之后足上勾 腓总损伤足垂下,损伤机制:火器伤,爆炸伤,锐器砍刺伤, 肌肉注射,骨盆骨
11、折,髋关节脱位等。 损伤后临床表现: 高位损伤: 低位损伤: 坐骨神经损伤检查: 直腿抬高试验(Laseques sign): 屈髋伸膝试验(Kernigs sign):,1)腓总神经common peroneal nerve 沿腘窝上外侧缘向外,绕腓骨颈,分为腓浅、腓深神经。腓浅神经肌支支配小腿外侧群肌,腓深神经肌支支配小腿前群肌。,临床表现: 损伤后典型的表现为足下垂,被检者不能伸足、提足、伸趾,呈“马蹄内翻足”畸形。行走时,表现为“跨越步态”。同时小腿外侧和足背皮肤感觉障碍。,损伤的原因和机制: 钝性外力打击伤,刺、切伤,骨折,牵拉伤。,腓总神经损伤检查: 踝关节跖屈试验,2)胫神经 t
12、ibial nerve 沿腘窝中线,经小腿后群肌深浅两层间下降,于内踝后方至足底分为足底内侧神经和足底外侧神经。胫神经肌支支配小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝关节、小腿后面皮肤、足底皮肤。胫神经损伤后表现为 “勾状外翻足” 。,胫神经损伤检查: 跟腱反射消失 背屈踝试验(Sicards sign): 背屈拇趾试验(Turinns sign):,勾状外翻足,马蹄内翻足,主要神经损伤临床表现 尺爪桡垂腕 正中手似猿 腋损方形肩 股伤四头瘫 胫损勾状足 腓总下内翻,(三) 原因与损伤机制 1、挤压伤 : 内源性:如骨折端、骨痂、骨筋膜室综合征等压迫神经。 外源性:如机动车或机器直接碾压、骨折后石膏托过
13、紧压迫神经。 2、牵拉伤: 多见于交通事故,其机制是肢体受到强大的离心牵拉外力使头和肩向相反的方向运动造成,即头肩分离,导致神经撕裂伤。预后差。,3、 摩擦伤: 好发于神经绕过的骨突或神经沟处,由于骨折或脱位或骨痂形成,使局部正常的解剖结构发生变化,导致神经纤维与这些部位产生慢性摩擦。 4、 锐器伤: 常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。,5、枪弹伤: 可直接损伤神经,也可通过振荡或挤压间接损伤神经。损伤范围广、程度重且预后差。 6、医源性损伤: 多见于局部注射药物,常引起医疗纠纷,神经损伤后轻者可以是暂时性的,重者可导致永久性的损害。,(四)病理变化 神经纤维损伤后往往经历两个阶段的病理变化:
14、 1、神经纤维的变性: 如果神经纤维被离断,神经纤维远心端因与神经胞体分离而失去营养,因此,远心端在24小时内开始发生变性反应,表现为轴突分裂成许多短节,髓鞘分解成脂肪小滴,并逐渐被巨噬细胞吞噬去除,神经膜上施旺细胞迅速分裂增生,形成施旺带,向远端延伸,称为沃勒变性(Wallers degeneration)。,2、神经纤维的再生: 再生速度1.01.5毫米/天;再生修复过程中,近端的运动神经与感觉神经的轴突必须分别长入远端的运动神经的施旺鞘管与感觉神经的施旺鞘管内,才能恢复相应功能。,(五)、神经损伤分类,(四)损伤检查 1、局部检查 2、神经功能检查: (1) 运动功能:肌肉的主动运动、肌
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