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1、n正常窦性心律和窦性心律失常 n房性心律失常 n交界性心律失常 n室性心律失常 n房室传导阻滞 n束支传导阻滞 n预激综合征 n心室肥厚 n电解质紊乱 n肺栓塞 n急性冠脉综合症 纲 要 读图之前 n辨认心电图必须按照一定的程序进行,在观 察分析前必须了解病人有无应用对心脏有影 响的药物(如洋地黄、钾剂、利尿剂、抗心 律失常药物等),有无饱食(在冠状动脉硬 化病人,饱食后可引起ST-T改变);并检查 有无技术上的错误(如导联有否连接,阻尼 是否正常,定准电压是否准确等),然后按 常规录取9个导联(或12个导联),必要时可 加做有关导联 将各导联大致浏览一遍,注意有无伪差, 常见的伪差有: n交
2、流电干扰,呈规则纤维状之锯齿状波形。 n肌肉震颤的干扰,称碎乱而不规整的小波,每秒 10-300周次左右,有时像心房颤动之f波 n基线不稳 不完全在一水平线上,呈上下摆动或 突然升降,影响各波,尤以ST段之判断 n导联有无接错 可观察有关导联图形以判断 n标准电压是否准确一般1mV. 影响正常心电图波形的生理因素 n 心电图是反映心脏除极和复极的电 位影响,心电图波形的变化,主要 取决于心脏本身的改变。但一些生 理因素,如神经因素、性别、年龄 、体型、体位、呼吸、饮食、时间 、妊娠等,亦可影响心电图波形发 生改变。 一、神经因素 n交感神经兴奋时,可引起心率增加 、P-R及Q-T间期缩短、P及
3、T波增大 ;迷走神经兴奋时常引起相反的结 果。若压迫眼球或颈动脉窦,也可 通过迷走神经反射,出现与上述影 响相同的心电图变化 二、年龄 n小儿解剖生理不同于成人,故心电图与成人也 有所差异。老年人与一般成人也有所差别。老 年人在心血管系统常见心肌萎缩和血管硬化, 心电图上常显示P波减低,P-R及QRS间期延长 ,但大多数在正常高限并不超过正常值。在标 准导联中出现Q波的较年轻人及中年人多,QRS 电轴以多趋向左偏。在V4、V5、V6常有ST及T 波降低。这可能由于老年人潜在的冠状动脉供 血不足较为多见所致,故不易轻易作出诊断, 而需进一步检查确定 三、体型 n肥胖体型者膈肌位置较高,心脏常 趋
4、向横位并伴有逆钟向转位,故 QRS平均电轴较一般体型者偏左。 反之,瘦长型者膈肌位置偏低,心 脏多呈垂直及顺钟向转位,故心电 图多表现平均电轴偏右。 四、体位 n坐位和立体时,心脏较垂直,、V2、V3、V4 中ST段多轻微下移,而T波多低平或倒置。 n左侧卧位时心脏向左移位,心电轴随之趋向左偏,胸 部各导联的探查电极相对右移,致R波振幅减低、S 波加深。 n右侧卧位时情况恰好相反,使胸导联上的R波振幅较 平卧位时增高而S波变浅。 n通常描记心电图时均取平卧位,但在严重心力衰竭或 其他特殊情况下,患者不能平卧而被迫采取其他特殊 体位时,必须考虑到上述因素的影响,在心电图上加 以注明,以免发生漏诊
5、。 五、呼吸 n 呼吸动作对心电图波形影响很大,在深呼 吸时更为显著。与下述因素有关: n 1.心脏位置的变动,深呼吸时膈肌下降, 肺充血量增加,心脏趋于垂直。深呼吸与 此相反,致使心脏转向横位,伴随着心脏 在胸腔中位置的变化,P、QRS、T向量环 的方向必然发生改变,投影在各导联轴上 的部位、长度、亦随之有所变化。 n2.肺组织导电的改变,吸气时肺组织 膨胀,充气量增加,电阻加大,使传 导至胸壁上的电压降低,故波幅变小 。呼气时则正相反,因而波幅增大。 五、呼吸 n3.心室充血量的变化,吸气时右心室 回心血量增加,使右心室充血量增 多,呼气时则相反,使左心室充血 量增加。根据电学上短路传导原
6、理 ,可知心腔内充血量愈多,短路传 导愈显著,而在胸壁上记录的波形 亦愈低。 五、呼吸五、呼吸 n4.植物神经张力的变化,吸气时可使交 感神经张力增高,至心率增加,传导速 度加快;呼气时使迷走张力增加,出现 与上述情况相反的结果。 五、呼吸五、呼吸 n上图:呼吸对基线的影响 图中呼吸呈 有规律的上下起伏,从而影响了心电图 的观察与判断。排除这种伪差需要患者 配合,保持平稳呼吸或暂时憋住呼吸。 六、性别 n女性在生理解剖上与男性不尽相 同,因心脏大小及乳房发育的影 响,P-R及QRS间期多较男性为 短,QRS及T波电压平均较男性 为低。 七、运动 n运动时,由于交感神经兴奋、心脏在胸 腔中的位置
7、发生改变,以及其他因素的 影响,P、QRS及T波的电压常较运动前 增大,P-R、Q-T间期多较运动前缩短 八、饮食 n进食后可使T波略有减低、Q-T间期 轻度延长及心率稍有增快。 九、妊娠 n妊娠晚期,由于膈肌升高而影响心脏在 胸腔中的位置,致使QRS向量环及QRS 波群发生相应改变,在导联中常出现 明显Q波,必须和下壁心肌梗塞鉴别。 这种Q波在分娩后可迅速变小或消失。 影响正常心电图的技术因素 n1.定准电压(1小格为1mv) n2.皮肤阻力及电极阻力 n3.阻尼(使自由振动衰减的各种摩擦和其 他阻碍作用,我们称之为阻尼 ) 阻尼过大的心电图表现 上图:定标方波的转折处呈弧形表明阻尼过大。心
8、电 图特点是J点抬高,以V5、6导联明显,而aVL及V1、 2导联上J点压低,弧形ST段在V5、6导联明显,多数 导联的T波低平 n 阻尼正常 阻尼不足 阻尼过度 加上电压 去除电压 4.交流电干扰 上图:交流电干扰 在基线上可见规则的细小杂波, 其频率每秒50周,系交流电干扰。出现这种情况应检 查心电图机和地线是否接好、电极板有无不洁与生锈 及缚的是否合适,必要时暂停使用附近的理疗机、X 光机等。如不能消除上述因素,则可能是由于心电图 机内部故障或导联线的损坏。 在描记心电图过程中,患者由于手脚或身体移动, 可造成基线不稳甚至波形异常。图中高耸的波形颇似 异位心室搏动,实际是肢体移动造成的伪
9、差。 5. 5.肢体活动对基线的影响肢体活动对基线的影响 6.肌肉震颤 上图:肌肉震颤 图中基线出现一系列快速、不规 则的细小芒刺样波动,使心电图波形失真,容易误 诊为心房颤动波。这种情况下是由于被检者精神法 过分紧张,或因寒冷四肢肌肉未能松弛,或电极与 皮肤接触太紧,产生肌肉颤动所致。 7.导联线连接错误 图A:、aVL导联P-QRS-T波群倒置,aVR导联P波直 立。肢体导联的图形颇似右位心,但心前导联却与正 常一样,R波自右至左逐渐增高,S波逐渐缩小,为心 前导联的正常图形,不符合右位心,这是由于左、右 上肢导线接错所致。 n图B:左、右上肢导线纠正后的记录:肢体导联出现正 常的图形。导
10、联为上图A导联的翻转,导联为 上图导联图形,导联图形为上图导联的图形, aVR为上图aVL的图形,aVL为上图aVR的图形。心前 导联的图形与图A相同。 7. 7.导联线连接错误导联线连接错误 8.心电图基线不稳 上图为V3导联的非连续记录。第一段基线位置适宜,P -QRS-T波群的振幅如实地被记录。第二段由于基线位 置偏高,R波的振幅没有被充分显示出来,所以较前者 降低。S波加深,大概是热笔碰撞当杆后引起的弹性反 跳所致。第三段基线位置偏低,致使S波的深度变浅, 波形变钝。所以在记录心电图时应把基线位置调整适 中。 9.停机伪差 上图:停机伪差,系、导联的记录。、 导联最后一个T波形状变窄,
11、导联最后一个QRS-T波 群都变窄,PR段缩短。这是由于变换导联时,机器在 行将停止运转时走纸速度减慢所致。 10.走纸不匀 上图:走纸不匀,心电图机由于纸轴运转发生故障 ,走纸速度不均匀,可使波形发生改变。第3个搏动 的T波窄而尖,第9个搏动的P波小而尖,与前一P波 距离缩短,PR间期与QRS波群时间缩短,这些是 由于走纸速度突然减慢所致。后者需与房性期前收 缩相鉴别。 11.基线移动 基线移动所致的 波形改变(V6导 联) 如何快速诊断心电图 1、心率: a.测量6秒内P波或QRS波群出现的数目.在长条心电图上,以P波或 QRS波群起始部作为起点,测量至6秒处作为终点,清点6秒内P波 或Q
12、RS波群的数目,乘以10(在纸速为25mm/s时,15厘米为6秒 钟),即为每分种的心率. b.记住:300,150,100,75,60,50 c.心动过缓的心律(周期数/每6秒) 如何快速诊断心电图 2、心律:注意图中的异常波型,间歇及规则否 a.在每个QRS波前寻找这P波 b.在每个P 波后寻找QRS波; c.测量这PR间期 d.测量QRS波群。 3、肥大:检查1P波决定心房肥大;R波决 定心室肥厚; S波决定左室肥厚 4、梗塞:注意所有导联上的 a.异常Q b.T波倒置 c.ST段抬高 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 3232 一、正常窦性心律和窦性心律失常
13、 正常窦性心律诊断要点 nP波的方向:呈直立型,P直立,PVR倒置,P、V 一般也是直立的。 nPR间期:在每个P波之后都继有QRS波群,PR间期0.12 20秒,而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年 龄的不同而不同,不小于正常的低限或大于正常高限。 nPP间期:并不绝对匀齐,但PP间期的互差0.12秒 也有人以互差0.16秒作为诊 断标准。 n呼吸性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸有关,吸气时PP间期逐 渐缩短,呼气时PP间期逐渐延长,屏住呼吸时,PP间期变为匀齐 。 窦性停搏诊断要点 n1.窦性心律中出现较长的间歇,其间无P波; n2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。 n3.间
14、歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏,但很 少出现房性逸搏,因为心房与窦房结可以同时受到同 一种病变的抑制。 窦房阻滞诊断要点 n(一)型(文氏型)二度窦房传导阻滞 1.在长的PP间期之前,出现PP间期逐渐缩短; 2.长的PP间期0.12秒; n3.P的形态可能一致,也可能呈多形性,这 取决于心房异位节律点是单源性抑或多源性 ; n4.当房性逸搏连续出现即形成房性逸搏心律 ,心率在50次/分左右。 房性早搏诊断要点 n1.提早出现的P波,形态与窦性P波不同 n2.PR间期一般正常,也可延长(房室干扰现象 ),偶可短于0.12秒; n3.P波有时下传受阻,P波后无QRS波群,称 为受阻型的房性早
15、搏; n4.P波后继的QRS波群时间、形态正常,或呈 室内差异性传导; n5.代偿期多不完全性。 阵发性房性心动过速诊断要点 n1.房性早搏连续出现在三次以上,P波形态与窦性P波不 同,偶可呈逆行型; n2.P波频率160220次/分,节律规整;儿童超过180次/ 分,婴幼儿 超过230次/分; n3.P波与R波之比例可为1:1,也可能为2:1,3:1等, 有时可呈文氏型传导阻滞; n4.PR间期0.12秒时间.形态正常,或呈室内差异性传导 ; n5.有突然发作与突然停止的历史; n6.既可见于心脏病患者,也可见于健康人。 n7.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。 多源性房性心动过速诊断要点
16、n1.P波形态不一,与窦性P波明显不同; n2.PP间期不整,PR间期变不一致; n3.P波频率一般100次/分; n4.每一个P波之后都继有QRS波群,时间、形 态正常; n5.多见于冠心病与肺心病患者,罕见于健康 人。 心房颤动诊断要点 n1.各导联P波消失,而代之以f波; n2.f波大小不一,形态不同、间隔不整,f波的频率 450600次/分; n3.RR间期绝对不整; n4.心室率一般增快,但通常0.12秒 ,小儿0.10秒,T波与QRS波群的 n2.早搏之前无与其相关的P波; n3.逆行性P波可能位于QRS波群之后,RP0.20秒; n4.早搏的QRS波群形态在同一导联相同,且配对时
17、间相 等,为单源性室性早搏;如早搏的QRS波群形态为固 定的23种类型,且配对时间不等,则属于多源性室 性早搏,多见于器质性心脏病患者。 n5.代偿期呈完全性 室性逸搏与室性逸搏心律诊断要点 n1.长的RR间期之后出现宽大的QRS波群; n2.逸搏的QRS波群之前无与其相关的P波,如有窦性P 波出现,PR间期0.20 秒; n4.逸搏的周期0.15秒,多个出现的逸搏周期相等; n5.如逸搏连续出现形成室性逸搏心律,心室率30 40次/分。 非阵发性室性心动过速诊断要点 n1.QRS波群宽大畸形,心室率60100次/分; n2.逆行性P波可位于QRS波群之后,RP间期0.20秒 ; n3.心房可
18、能仍在窦房结控制之下,窦性P波与室性心 律形成干扰性房室脱节;也可形成心室夺获或心室融 合波。 室性心动过速诊断要点 n1.室性早搏连续出现在三次以上; n2.QRS波群呈宽大畸形,心室率140180次/分,很 少超过180次/分;但小儿可在200次/以上。 n3.RR间期规整,或稍不匀齐RR间期互差偶有超过 0.03秒者; n4.逆行性P波偶可见到,位于QRS波群呈1:1传导或 2:1传导,RP间期0.20秒; n5.窦性P波有时可能见到,时隐时现,窦性P波与 QRS波群无关,有时,可见到心室夺获与心室融合 波 心室扑动诊断要点 n各导无P波,QRST波群无法分辨,代之 以正弦型的大扑动波;
19、频率200250次/ 分 心室颤动诊断要点 nQRST波群消失,而代之以快速而不均 匀的.波幅大小不一的颤动波,速率在250 500次/分 五、房室传导阻滞 一度房室传导阻滞诊断要点 n1.PR间期持续超过0.21秒;小儿按年龄和 心率,PR间期超过正常最高值; n2.PR间期虽未超过正常范围,但心率未变 或较快时,PR间期较原先延长0.04秒 二度房室传导阻滞诊断要点 二度型房室传导阻滞 1.PR间期逐渐延长,直至发生心室漏搏; 2.RR间期逐渐缩短; 3.长的PP间期短于两个短PP间期之和; 4.QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室 内传导异常); 5.房室传导比例一般2:1,比如3:
20、2,4: 3等。 二度房室传导阻滞诊断要点 二度型房室传导阻滞 1.在心室漏搏之前,PR间期恒定; 2.RR间期无明显变化; 3.长的PP间期为短PP间期的整数倍; 4.房室传导比例一般为2:1,3:1等 三度房室传导阻滞诊断要点 n1.P波与QRS波群无固定的时间关系,P波频率快 于QRS频率,PP间隔与RR间隔各有其固定规律, PR间期无固定关系; n2.心房多在窦房结控制之下,故常可见到窦性P波 ,也可能为心房纤颤或心房扑动等; n3.QRS波群时间、形态与频率,取决于心室节律 点的位置-如心室节律点位于希氏束分叉以上, QRS波群时间、形态正常,心室率3550次/分; 当心室节律点位于
21、希氏束之下,QRS波群呈宽大 畸形,心室率35次/分以下。 六.束支传导阻滞 右束支传导阻滞诊断要点 n1.QRS时间延长,成人大于或等于0.12秒,年长小 儿大于0.10秒,婴儿等于或大于0.09秒; n2.V1呈RSR型或R波宽钝、错折(M型波)V5的S波 宽钝、错折而不深。导联及aVR导联S宽钝、错折 ; n3.ST-T的方向与QRS波的主波方向相反; n4.常见电轴右偏; n5.不完全性右束支传导阻滞:有以上QRS波群的特 点,但QRS波群时间成人在0.080.12秒,小儿在 0.080.10秒 左束支传导阻滞诊断要点 n1.QRS时间延长,成人大于或等于0.12秒,年长小 儿大于0.
22、10秒,婴儿等于或大于0.09秒。 n2. V1导呈QS型或RS型,R波极小,S波宽钝、错折 。 n3.STT的方向与QRS波的主波方向相反; n4.不完全性左束支传导阻滞:内有以上QRS波群的 特点,但QRS波群时间成人在0.080.12秒,小儿 在0.080.10秒。 左前分支阻滞诊断要点 n1.QRS波群显著左偏:3090; n2.、aVL导联呈QR型,Q波小于0.02秒,、 、VF导联呈RS型。 n3.aVR导联多呈QR型; n4.V5、V6导联可为QR或QRS,也可无Q波; n5.QRS波群时间正常或轻度延长,延长的程度 不超过0.02秒。 束支传导阻滞合并分支阻滞诊断要点 (一)心
23、前导联有束支阻滞的图形的特征; (二)肢体导联上出现分支阻滞图形的特征 。 三束支传导阻滞诊断要点 n1.完全性束支阻滞的特征; n2.房室传导阻滞。 七.预激综合征 W-P-W综合征诊断要点 n1P-R间期短,1提示室上速,Vi/Vt1提 示室速。 (vi/vt测量相关:通过测量心电图上同一双相或多 相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的 电压变化当QRS波起始40ms或终末40ms呈正负双相 时,它们的绝对值(不管极性)作为Vi和Vt值 ) 八.心室肥厚 左室肥厚的诊断要点 n1.主要表现为QRS波群电压的改变 (1)RV5或RV6电压超过25毫米; (2)RV5+SV
24、1综合电压超过40毫米(女性超过35 毫米) (3)R电压超过15毫米; (4)R+S综合电压超过25毫米; (5)RaVL电压超过12毫米或RaVF电压超过25毫 米 右室肥厚的诊断要点 n1.QRS波群电压的改变 (1)RV1电压超过10毫米; (2)RV1+SV5综合电压超过12毫米; (3)R1R/S大于1,V5R/S小于1; (4)V1呈qR波形; (5)显著顺钟向转位,V1至V4甚至V6 均呈rS波形 (6)RaVR电压超过5毫米; (7)aVR导联R/S大于1; 九.电解质紊乱 低血钾症的心电图诊断要点 n1.U波增高,常超过同一导联上T波的电振 幅,可达1毫米以上; n2.T波
25、降低、平坦或倒置; n3.ST段下降,可达0.5毫米以上; n4.出现各种心律失常,以窦性心动过速、 期前收缩(尤其是室性期前收缩)、阵发性 心动过速等为常见。 高血钾症的心电图诊断要点 n1.T波高尖,其升支和降支对称,基底变窄,形成 所谓“帐蓬状”T波; n2.P波与QRS波群振幅降低、间期增宽,S波增深; 严重时心房麻痹,P波消失,形成“窦室传导”; n3.ST段下降; n4.出现各种心律失常,包括窦性心动过缓、窦性 心律不齐、窦性静止、结性心律、结性心动过速 、各种传导阻滞、室性心动过速和室颤等。 低血钙症的心电图诊断要点 n1.ST段平坦延长,一般QT间期相应延长, 但ST段呈等电位
26、线而无上下偏移,T波一 般呈正常直立; n2.心律失常少见 n3.静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙或迅速使 ST段缩短 高血钙症的心电图诊断要点 n1.ST段缩短或消失,R波后立即继以突然上升的T 波; n2.QT间期缩短,常伴有明显U波; n3.T波可出现低平或倒置; n4.严重高血钙时,QRS波群间期及PR间期可延长, 有时出现二度或三度房室传导阻滞; n5.偶可出现包括期前收缩、阵发性心动过速、窦房 阻滞或窦性静止等心律失常。 十.肺栓塞 肺栓塞典型心电图表现 SI加深 QIII出现 TIII倒置 (SI1.5mm) 简称SI QIII TIII n影像学是诊断肺栓塞的主要 手段,如CT、MR
27、I、肺静脉 造影 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 128128 十一.急性冠脉综合症 (不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞) ACS的诊断要点 n1. Q波的深度大于同一导联R波的1/4,时间超 过0.04秒; 在右侧胸导联,出现q波,不论其宽度和深度如 何,若能除外右心室肥大及左束支前分支阻滞, 则表示有心肌梗塞(多为室间隔左侧心内膜下梗 塞); 在左束支传导阻滞者,在、aVL、及V4-V6导 联R波之前出现Q波,应视为室间隔心肌梗塞或 前壁心内膜心肌梗塞; n2.ST向量的改变:心电图上出现ST段移位,在不同 的导联上表现为ST段上抬或下移,且呈单向曲线 特征性变化. n3. 早期呈为高尖T波,以后由直立变为倒置,T波 无论直立或倒置均有以下特征: 升支及降支与基线所形成的角度,大致相等; 基底较窄; 顶点较尖; ACS的诊断要点 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 141141 Thanks 祝大家身体健康 工作顺利
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