心肌梗塞-第三军医大学附属西南医院心内科-文档资料.ppt
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1、教学主要内容,MI发病的现状和危害重视心梗 MI的病理及病理生理变化准确认识心梗 MI的临床表现症状、心电图、心肌酶 MI的诊断突出准确、快速 MI的救治原则及方法血运重建治疗,教学重点及难点,MI病理变化与临床关系图片形象说明 MI临床表现和诊断形象化心电图变化及定位 MI救治原则及方法突出快速血运重建,心肌梗塞是指在冠状动脉粥样硬化的基础上,心肌发生急性严重缺血所致的心肌部分坏死。是冠心病的严重类型。 胸骨后剧烈疼痛 特异性心电图改变 心肌酶增高,急性心梗严重威胁生命,每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗) 每年有83万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即
2、发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗,美 国,危险因素 糖尿病 高血压,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心血管事件链,中国急性心梗流行现状,心肌梗死每年新发病例,心肌梗死每年死亡病例,70 万例,40 万例,急性冠脉综合征(ACS)全球现状,Each year: 400万人诊断为不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞 90万人需行PCI治疗,【病因及发病机理】,冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上。 不稳定的粥样斑块破溃、出血,急性血栓形成,或冠状动脉持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞。 常见的诱发因素是过劳
3、、情绪激动、血压急剧升高、脱水、出血及严重心律失常等。,【病 理】,冠状动脉病变 心肌病变,冠状动脉病变,动脉粥样硬化病变 不稳定斑块 斑块崩解 血栓形成,123,不稳定斑块崩解,血栓形成,心肌梗死,心肌坏死,肌纤维溶解、破坏,右冠脉闭塞,左前降支闭塞,冠状动脉造影结果,心肌病变,冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈合,梗 死 心 肌,室 壁 瘤,梗塞血管与心肌病变,【病理生理变化】,血流动力学变化:左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值、CO、Bp。 严重度及持续时间取决于梗塞的部
4、位、程度和范围; 主要是心肌收缩力减弱、顺应性降低、收缩不协调、收缩及舒张末期容量增加、心排量降低、血压下降、心率增快及心律不齐,心功能不全及心源性休克; 急性心梗引起的心衰称为泵衰竭。,【临床表现】,先兆 症状 体征 实验室检查 ECG,1.先兆,半数以上病人发病前有乏力、胸部不适、活动时心悸、气紧、心绞痛等前期症状; 新发生心绞痛或原有心绞痛加重较突出; 心绞痛发作频次、程度、持续时间增加,硝酸甘油疗效差,诱因不明显; 疼痛时伴有恶心、大汗、心动过缓等; 疼痛时伴有ST-T一过性改变。,2.症状,疼痛:部位及性质与心绞痛相同,但常无诱因、程度较重、持续时间较长、药物难以缓解; 全身症状:发
5、热、心动过速、WBC升高、ESR升高; 胃肠症状:恶心、呕吐等; 心律失常:室性心律失常多见; 低血压和心源性休克症状:面苍、烦燥、意识障碍等; 心功能不全:主要是急性心功能不全。,3.体征,心脏体征:心脏增大、心率增快、第一心音减弱、房性或室性奔马律;少数病人可出现心包炎症状;可有各种心律失常; 全身体征:血压下降、心功能不全及休克体征。,4.ECG表现,特征性改变: 面向坏死区的导联上出现宽而深的Q波; 面向坏死区周围心肌损伤区导联ST抬高呈弓背向上型; 面向损伤区周围缺血区导联T波倒置; 背向心肌梗塞区的ECG表现则与上相反。,心肌损害与体表ECG表现示意图,正常,缺血,损伤,坏死,修复
6、,陈旧性心梗,急性广泛前壁及高侧壁心肌梗死,心肌梗塞ECG的动态改变,超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时 2天内,ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右,ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性(陈旧)期 数周数月 “冠状T”形成,急性心肌梗塞的图形演变,心肌梗塞ECG演变示意图,心肌梗塞的ECG定位,梗塞部位 出现梗塞图形的导联 前间壁 V1、V2、V3 前壁 V3、V4、V5 前侧壁 V5、V6、I、aVL 高侧壁 I、aVL 下壁 II、III、aVF 后壁 V7、V8、V9 广泛前壁 V1、V2、V3 、V4、V5、 V6、I、 aVF 广泛前壁伴下壁
7、 V1V6、I、II、III、 aVF、 aVL,心肌梗塞的定位诊断:以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,(膈面),WBC、ESR ; 心肌酶谱改变:CK-MB、TnI/TnT血清心肌坏死标记物,5.MI酶学变化,心向量图:比ECG更敏感,特别是定位诊断,但须结合临床。对心律失常无意义。 放射性核素:显示心梗部位、范围,有助于判断心室功能及室壁动作失调等。 超声心动图:有助于了解室壁动作、室壁瘤及左室功能等,6.其它检查,【诊 断】,以下三项中具备二项即可诊断: 典型临床表现 特征性ECG表现 心肌酶谱改变 40岁以上,发生原因不明的胸闷、恶心、出汗、心功能
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