最新外科教研室讲课-PPT文档.ppt
《最新外科教研室讲课-PPT文档.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《最新外科教研室讲课-PPT文档.ppt(90页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、乳腺癌的综合治疗,1、概况 2、医学界对乳腺癌的认识 3、当前国际上乳腺癌的治疗原则 4、外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用 5、放疗在乳腺癌综合治疗中的作用 6、化疗在乳腺癌综合治疗中的作用 7、内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用,乳 腺 癌 概 况,乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤,并且发病率每年约以2%的速度递增,全世界每年约有 120万妇女发生乳腺癌,有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区,每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌,其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。,乳 腺 癌 的 病 因,1. 激素因素: * 月经情况(初潮年龄 17岁:2.2倍 绝经年龄 55
2、岁 / 30岁:1/3) * 哺乳情况 * 激素替代(相对危险因子1.02 1.35) * 避孕药的使用? 2. 遗传因素: * 一级直系亲属乳腺癌史(相对危险性2 3) * P53,BRCA 1-2突变,3. 乳腺良性疾病:上皮高度增生或不典型增生 4. 生活方式及饮食习惯: * 移民到美国的日本妇女及出生于美国的第一代 日本移民中乳腺癌的发病率与当地妇女没有区别 * 肥胖:脂肪组织中的雌激素增加 5. 电离辐射:斗蓬野照射后,乳 腺 癌 的 诊 断,局部肿瘤诊断:临床体检(月经来潮后第9 11天) 乳腺X线摄影:可以早期发现1cm以下的肿瘤 乳腺超声检查:对乳腺癌诊断的准确率在80% -
3、85% 热图像检查:准确性不高。 组织学检查:针吸或肿瘤活组织检查,远地转移诊断:临床体检 实验室检查:血象、肝功能、CEA、CA15-3 对侧乳腺X线摄影 胸部X线摄影 腹部B超检查 全身骨骼ECT检查。,1997年UICC TNM 分期,T0 原发癌未触及;Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径 2cm T2 肿瘤最大径 2cm,但 5cm T3 肿瘤最大径 5cm T4 肿瘤直接侵犯胸壁(T4a)、皮肤(T4b)、同时侵犯 胸壁和皮肤(T4c)或炎性乳腺癌(T4d) N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧腋窝淋巴结转移,但活动 N2 同侧腋窝淋巴结转移,互相融合,或与其它组织粘连 N3 同侧内乳淋
4、巴结转移 M0 未发现远地转移 M1 有远地转移(包括锁骨上淋巴结转移),医学界对乳腺癌的认识,Halsted: 乳腺癌是局部或区域性疾病, 其扩散方式 是机械的, 即由局部病灶转移到区域淋巴结然 后再发生血行转移,所以要将肿瘤、整个乳房、 大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除,Fisher: 乳腺癌一开始就是全身性疾病,局部处理方 式不影响预后,对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留 乳房,术后放疗、化疗,其中放疗只降低局部复 发率,而化疗可提高长期生存率,目前观点: 乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移,以后再 有血行转移,血行转移虽然很重要但并不发生在 所有病人,手术方式不影响预后,但局部肿瘤控 制率直接影响长
5、期生存率。,影响乳腺癌愈后的因素,1. 肿瘤大小 2. 腋窝淋巴结转移数量 3. 肿瘤组织学分级(SBR) 4. 患者年龄 5. 肿瘤组织激素受体(ER、PR) 6. 肿瘤细胞增殖特点:异倍染色体、S期比例高、 Ki-67或PCNA表达 7. EGFR、c-erbB2表达,当前国际上乳腺癌的治疗原则,小体积非炎性单发肿瘤:肿瘤切除 + 腋窝淋巴结清扫 辅助放化疗 +/- 三苯氧胺治疗 大体积非炎性肿瘤/多灶肿瘤:改良根治术 + 辅助 放化疗 +/- 三苯氧胺治疗 炎性肿瘤:化疗 改良根治术 辅助放化疗 +/- 三苯氧胺治疗 转移性肿瘤:化疗或内分泌治疗为主,外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用,T
6、:切除原发肿瘤 N:腋窝清扫诊断意义大于治疗意义 *随机分组研究证明:改良根治术与根治术比, 长期生存率相同。保乳综合治疗与根治 术比,长期生存率亦相同。手术方式不改 变预后。,保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果,病例数,分 期,局部复发率(%) 保乳治疗 根治术,生存率(%) 保乳治疗 根治术,随访时间(年),NSABP B06 Milan NCI EORTC IGR DBCG,1219 701 231 868 179 904,12 8 7 4 16 6 20 12 9 14 5 6,63 59 65 65 77 75 65 66 73 65 79 82,15 18 10
7、10 15 6,I II I I II I II I I - II,试 验,放疗在乳腺癌综合治疗中的作用,放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用,* 国际上6项随机分组研究均显示, 保乳手术后放疗不 改变长期生存率,但可将局部复发率降低 63%-89% 辅助化疗并不能显著降低局部复发率 * 最新的NSABP B-21随机分组研究发现,在肿瘤小于 1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女,保乳术后单纯 三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧 胺治疗组的二倍以上 因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分,1. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限,或广泛的 恶性显微钙化 2. 既往乳腺区域放疗史,再
8、次放疗引起乳腺受量过高 3. 妊娠患者:但如有可能,可于妊娠6月后可先行保 乳手术,生产后再行放疗 4. 多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者,乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征,乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征,1. 有胶原脉管病,对放疗耐受性差的患者,如硬皮病 和活动性红斑狼,但类风湿性关节炎则不是禁忌征 2. 同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化 3. 肿瘤大小并非绝对禁忌征,但肿瘤相对于乳腺体积 较大,保守手术后影响美观效果是相对禁忌征 4. 大乳房或乳房下垂,影响放疗摆位的重复性及剂量 分布,1. 腋窝淋巴结有转移 2. 肿瘤位置: 表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及 乳晕, 但不影
9、响疗效, 是否切除乳房需经医患双 方共同讨论后决定 3. 乳腺癌家族史 4. 血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征,但不 是保乳手术的禁忌征,不应成为拒绝保乳综合治疗的理由,影响保乳综合治疗后局部复发的因素,1. 手术切缘情况:切缘距肿瘤近(1 mm)对复发率的影响 目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了8年临床经验,发 现: 切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高; 切缘阳性乳 腺内复发率为18%,但其中局限性切缘阳性(切缘 3个低 倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌)的复发率为 14%,而 广泛性切缘阳性的复发率则为27% 2. 导管内癌成分:此成分高局部复发率高,当导管内癌分布很 广泛时应行全
10、乳腺切除 3. 瘤床补加放疗剂量:见后面幻灯片,4. 辅助化疗或内分泌治疗:国际上有三项随机分组研究证实了 保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部 控制率的效果 5. 放疗与化疗的先后次序:国际上唯一的前瞻性随机分组研究 结果显示,在244例复发危险性中高度患者,保乳术后4周期 辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高,而先辅助放疗然 后再化疗则远地复发率明显升高。但最近于中位随访135个 月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。NSABP对 有淋巴结转移患者的B-15及 B-16两项研究并未发现术后12周 内再放疗会显著增加局部复发率 6. 年龄:小于45岁患者局部复发率高,保
11、 乳 术 后 辅 助 放 疗,* 淋巴引流区域(腋窝,锁骨上,内乳链)45 Gy 以 4-6 MV X (g)线照射腋窝-锁骨上区 以 X-电子线混合、扩大切线野照射内乳链(上三个肋间隙) * 乳腺 45 - 50 Gy + 瘤床补量 10 - 16 Gy Romestaing等1024例研究报告保乳术后全乳腺放疗50 Gy 之后瘤床电子线补量 10 Gy五年局部复发率为 3.6%,而 未补量组则为 4.5%(p=0.044) EORTC 最新5318例随机分组研究发现乳腺 50 Gy 之后瘤 床补量16 Gy与不补量患者5年局部复发率分别为 4.3% 和 7.3%(p0.001),而且在40
12、岁以下患者效果更好( 5年局 部复发率分别为 10.2% 和 19.5%(p=0.002),乳腺癌改良根治术后辅助放疗的作用,* 术后不行辅助放疗,局部复发率在无腋窝淋巴结转移 的患者仅为5% 左右,而在腋窝淋巴结转移的患者则 高达10% - 30%。而且一旦局部复发,只有50% 的患 者能得到控制。 * EBCTCG发表的针对1990年前开始的40项随机分组研 究(19582例患者)进行的荟萃分析结果表明,早期乳 腺癌保乳或非保乳术后加用放疗可将局部复发率降低 2/3,死于乳腺癌的患者显著减少,但死于心血管性疾 病的患者却显著增多,20年总生存率在两组相差无几 (分别为37.1% 和 35.
13、9%)。,* 最新发表的涉及6367例患者的18项随机分组研究的 荟萃分析亦表明:放疗与改良根治术及辅助化疗配 合不但可以降低任何形式的肿瘤复发,而且还可改善 有淋巴结转移患者的长期生存率 改良术后辅助放疗不但能显著提高局部控制率, 而且还能提高高危患者的长期生存率,但应注意控 制心脏受量,乳腺癌综合治疗中腋窝的处理,NSABP B-04研究:临床腋窝淋巴结阴性患者被随机 地分成 1. 乳腺改良根治术 2. 单纯乳腺切除术, 以后出现淋巴结后再行腋窝清扫术 3. 单纯乳腺切除术加术后淋巴引流区放疗 尽管在第一组中的40% 患者发现有淋巴结转移, 但三组间10年生存并无显著差别,* 在第、站腋窝
14、淋巴结无转移时出现第站淋巴结 转移的机会极少,在保乳综合治疗中只清扫第、 站淋巴结腋窝复发率小于 3%,而且发生上肢淋巴水 肿等并发症的机会较腋窝淋巴结完全清扫术减少6 倍, 因而在临床上多只对前两站淋巴结进行清扫 * 5年腋窝复发率在无淋巴结检出时为 20%,而当只有 1 - 2 个阴性淋巴结被检出时则为10%。一般认为至少 需要检出 6 10个淋巴结才能明确淋巴结转移情况 * 虽然腋窝淋巴结转移率随着肿瘤的增大而增加,但腋 窝淋巴结转移率在肿瘤直径 1 cm时仍达12% - 37%, 而且在直径 0.5 cm 的肿瘤也并无大幅度下降,因而目前腋窝淋巴结清扫术仍是乳腺癌常规治疗中 的一个重要
15、组成部分 * 在腋窝、站淋巴结清扫发现转移后(特别是转移 淋巴结 4个)或检出淋巴结过少时,一般要照射同 侧腋窝及锁骨上区,为减少上肢淋巴水肿的发生率, 剂量以45 Gy为宜 * 腋窝淋巴结完全清扫术后对腋窝进行放疗会显著增加 上肢淋巴水肿、臂丛病变的发生率,而且由于辅助化 疗或内分泌治疗的应用,放疗对降低局部复发率的贡 献不大,因而即使有淋巴结转移也不对腋窝及锁骨上 区进行术后放疗,乳腺癌综合治疗中内乳链的处理,* Veronesi等对737例患者随机分组随访30年发现: 做与不做内乳淋巴结清扫术对总生存率及专项生 存率无显著影响 * 一些非随机分组研究亦发现照射内乳区对疗效影 响不大,但如
16、心脏受照剂量较大会增加缺血性心 脏病的发病率,降低总生存率 * 但在丹麦乳腺癌协作组对82b及82c两项随机分组 研究中比较放疗组与非放疗组12年结果,死于缺 血性心脏病的患者并未显著增加,* 目前欧洲正针对此问题进行前瞻性随机分组研究 * 当前一般只在有腋窝淋巴结转移或肿瘤位于中央区 或内象限时照射内乳区,而且只照射第1-3个肋间, 并注意合理改善放疗技术不使心脏受量过大,同时 化疗时注意不使用心脏毒性大的阿霉素。,低度危险的定义:患者术后腋淋巴结阴性,并同时具备以下所有特征:pT2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2(-)、年龄35 岁。化疗方案可以选择:CMF6 周期或AC
17、 / EC4-6周期。 中度危险的定义: 腋淋巴结阴性,并至少具备以下特征中的一项: pT2cm、病理分级为23级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄35 岁。 LNM 13 和HER-2(-)。可以选择的方案有: FAC / FEC 6 。注意Her-2低表达的腋淋巴结1-3个阳性的患者也列在中危患者,治疗方案中并没有含紫杉类药物。 高度危险的定义: 腋LNM 13 和HER-2 (+); 腋LNM3。可以选择的化疗方案有:ACT(AC序贯紫杉醇),FEC 3 T 3 (FEC 序贯多西紫杉醇),TAC(多西紫杉醇/多柔比星/环磷酰胺),AT C。也可以在G-CSF支持下采
18、用每两周一次的剂量密集化疗4,dd AC4 dd T4 ;或ddAddTddC (多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺)。,化疗在乳腺癌综合治疗中的作用,* 术后辅助化疗:目的在于消灭全身的微小转移癌灶, 降低远地转移的发生,提高长期生存率 * 术前新辅助化疗:目的在于缩小肿瘤体积为保乳手 术创造机会,试验肿瘤对化疗的敏感性,消灭全身 的微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究 均显示,新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长 期生存率,常 用 的 化 疗 方 案,* CMF(CPM,MTX,5-FU) * FAC(5-FU,ADM,CPM) * FEC(5-FU,Epi-ADM,CPM),术 后 辅
19、 助 化 疗 的 作 用,* 美国国家乳腺肠道外科辅助治疗研究计划(NSABP) B-13 研究发现在无腋窝淋巴结转移、ER阴性的保 乳患者,辅助化疗组8年同侧乳腺复发率仅为2.6%, 而不加化疗则达 13.4% * 最新发表的涉及 6367例患者的18项随机分组研究的 荟萃分析亦表明,放疗与改良根治术及辅助化疗配 合不但可以降低任何形式的肿瘤复发,而且还可改善 有淋巴结转移患者的长期生存率 1cm直径的乳腺癌术后一般均要接受化疗,Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group 涉及 30,000名患者的69项随机分组临床研究荟萃分析 (La
20、ncet, 352:930, 1998): 辅助化疗在年轻、ER-的患者效果最明显,辅助化疗在乳腺癌综合治疗中的作用,* 50岁患者 N- N+ 10年生存率 71% 78% 42% 53% * 50-69岁患者 N- N+ 10年生存率 67% 69% 46% 49% * 50-69岁患者 ER- ER+ 复发率降低 30% 18%,* 超过 6月的化疗并不显著提高长期生存率 * 含anthracycline化疗/CMF方案比较: 复发率降低 12%,死亡率降低 11%,5年生存率 提高 3%,十 年 50岁患者 50-69岁患者 总生存率 + 5.4 月 + 2.9 月 无复发生存率 +
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 最新 外科 教研室 讲课 PPT 文档
链接地址:https://www.31doc.com/p-1920763.html