心脏起搏治疗操作常规-PPT文档.ppt
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1、内容提要,传导系统解剖 起搏治疗适应症 植入技术 起搏心电图,第一部分 传导系统解剖,第二部分 起搏治疗适应症,起搏指南,ACC/AHA 起搏和抗心律失常器械指南 1991年(第二版) 1984年(第一版) 1998年(第三版) 2002年4月ACC/AHA/NASPE制定的新指南 国内(CSPE起搏指南),主要根据2002年ACC/AHA/NASPE制定的指南作参考,提出我们的建议,按起搏器治疗的需要程度分三类。 第I 类:专家一致认为须起搏治疗,相当于绝对 适应证 第II类:有不同意见,分为IIA(倾向于支持)和 II B(倾向于不支持)相当于相对适应证 第III类:一致认为不需起搏治疗,
2、相当于非适应 证,一、病窦综合征(SSS),包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征。 1. 第I类 (1)SSS致症状性心动过缓,或必须用某些 药物,而该药物又引起窦缓并产生症状。 (2)窦房结变时性不佳引起症状。,2. 第II类 II A (1) 自发或药物诱发窦房结功能低下心 率40bpm,虽有心动过缓症状但未 证实与此有关。 (2) 不明原因晕厥合并窦房结功能不全 II B: 清醒时心率长期 40bpm,症状轻微。,3. 第III类 (1) 无症状患者,包括长期应用药物窦 缓(心率40bpm) (2)虽有类似心动过缓症状,但该症状并非 窦缓引起 (3)非必须应用的药物引起的症
3、状性心动过 缓,二、成人获得性完全房室阻滞 1. 第I类 (1)任何阻滞部位的IIIA-VB,伴下列情 况之一者 A-VB 症状性心动过缓 需药物治疗其他心律失常 症状性心动 过缓, 虽无症状,心室停搏 3秒或清醒时 40bpm RFCA房室交界区 IIIA-VB 心外科手术 不可逆IIIA-VB 神经肌源性疾病伴IIIA-VB (2)任何阻滞部位的IIA-VB 症状性心动过缓,2. 第II类 IIA: (1)无症状的IIIA-VB ,清醒时心率 40bpm (2)无症状的IIII型A-VB,窄QRS波。 (3)希氏束内或以下 III型A-VB (4) IA-VB伴“起搏器综合征”,临时起搏可
4、使症 状缓解 IIB:(1) 左室功能不全伴IA-VB(PR0.3秒)缩短 A-V间期可改善心衰 (2) 神经肌源性疾病伴任何程度A-VB,3. 第III类 (1)无症状的 I A-VB (2) II I 型 A-VB (3)预期可以恢复且不再复发的A-VB,三、慢性双分支和三分支阻滞,1、第I类 (1)双分支或三分支阻滞伴间歇性III A-VB (2)双分支或三分支阻滞伴IIII型 A-VB (3)交替性双侧支阻滞,2. 第II类 IIA: (1)晕厥未证实有A-VB引起,但可除外其他原因 (尤其VT) 晕厥 (2)虽无症状,HV 100ms (3)心房起搏 希氏束以下阻滞 IIB: 神经肌
5、源性疾病伴任何程度A-VB,3. 第III类 (1)分支阻滞无症状或不伴 A-VB的 (2) 伴I I 型 A-VB的分支阻滞,无症状,四、与急性心肌梗死相关的房室阻滞,需注意是否存在室内阻滞,LBBB + 高度或IIIA-VB;RBBB+左前/左后分支阻滞, 预后不良,易发生猝死。,1. 第I 类 (1)AMI后持续存在的希氏束以下II或 III A-VB (2)房室结以下的短暂II或III A-VB 伴束支 阻滞 (3)持续的症状性 II或III A-VB 2. 第II 类 II A 无, II B房室结水平的持续性II或 III A-VB,3. 第III类 (1)不伴室内阻滞的短暂性A-
6、VB (2)伴左前分支阻滞的短暂A-VB (3)单纯左前分支阻滞 (4)持续性IA-VB伴OMI或发病时不明的束支 阻滞,五、儿童和青少年起搏治疗指征,1. 第 I 类 (1) I- III A-VB合并症状性心动过缓,心功 能不全或低心排血量。 (2)窦房结功能不全表现在与年龄不相称的窦 缓。 (3)术后II -IIIA-VB, 714天,预计不能 恢复。,(4)先天性III A-VB,宽QRS波,逸搏心律、心功能不全。 (5)婴儿先天性III A-VB,心室率 50 55bpm,或合并先心病,心室率 70 bpm。 (6)心动过缓相关的VT,合并长QT,起 搏治疗有效。,2. 第 II 类
7、 II A: (1)慢-快综合征,需长期药物治疗。 (2)先天性III A-VB, 3秒长间歇。,II B (1)暂时性术后III A-VB (2)先天性III A-VB,无症状,窄QRS波心率可接受,心功能正常。 (3)青少年合并先心病,休息时心率 35次/分或有 3秒长间歇,3. 第 III 类 (1)术后7天能恢复的III A-VB。 (2)无症状的术后室内分支阻滞,伴或不 伴I A-VB,从无III A-VB。 (3)无症状的II 文氏阻滞 (4)青少年无症状的窦缓,心率 40bpm 或长间歇 3秒,六、颈动脉窦过敏综合征 和神经介导性晕厥,颈动脉窦过敏综合征表现: 1.心脏抑制反射:
8、系迷走神经张力 窦缓或A-VB。 2.血管抑制反射:系继发于交感神经张力 血管扩张,Bp 。 3.混合型。,神经介导性晕厥(占晕厥的10%-40%),血管迷走性晕厥是其最常见的一种类型。心脏起搏治疗存在较大争议,约25%患者主要是血管抑制反射,而无心动过缓,较多患者兼有血管抑制和心脏抑制。,1. 第 I 类 反复发作的颈动脉刺激导致晕厥; 未用任何可能抑制窦房结或房室传导药 物,轻微按压颈动脉窦 3秒心室停 顿。,心房起搏+颈动脉窦按压,颈动脉窦按压,心房起搏,DDD (带频率骤降反应功能) 立即高频率起搏 快速回至自身心率 避免静息时高频率起搏,VVI 仍然会低血压 AAI 因AVB发生心脏
9、停顿,治疗措施,频率骤降起搏器工作原理,2. 第 II 类 II A: (1)反复发作晕厥,虽诱因不明,但证实有颈 动脉窦高敏性心脏抑制反射。 (2)明显有症状的神经心源性晕厥,合并自发 或倾斜试验诱发的心动过缓。 II B:无,3. 第III类 (1)颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射,但无明显症状或仅有迷走刺激症状。 (2)反复发作昏厥、头昏或眩晕,而缺乏颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射。 (3)场景性血管迷走晕厥,脱离场景刺激晕厥不再发生 。,七、某些特殊情况的起搏治疗,一、肥厚梗阻性心肌病(HOCM) 右室心尖部预先激动,使室间隔激动和 收缩延迟,缩短AVD 消除SAM现象,降 低LVOT压力阶
10、差,缓解LVOT梗阻,减少 二尖瓣返流。,HOCM血流动力学异常,肥厚性梗阻型心肌病,LV流出道,二尖瓣前叶,增厚的间隔,舒张期,收缩期,DDD起搏后,对双心腔起搏的反应,舒张期,收缩期,起搏 导线,流出道压差改变,经导管测流出道压差,起搏前,起搏治疗后,LV 收缩压,动脉压,1、第 I 类 HOCM合并窦房结功能不全及房室阻滞中第I 类适应证的各种情况。 2、第 II 类 II A:无 II B:药物治疗困难有症状的HOCM,在休息或运动时有流出道梗阻。 我们的意见应列为IIA。,3、 第 III 类 (1)无症状或经药物治疗可以控制。 (2)虽有症状但无LVOT梗阻。,二、特发性扩张型心肌
11、病(IDCM) 早期研究认为DDD起搏器,短A-V间期可 改善患者症状,目前尚无定论。 1、第 I 类:合并窦房结功能不全及A-VB的 第 I 类适应证。 2、第 II 类: II a 有症状,药物难治,心功能III-IV级, QRS130ms,左 室舒张末期直径 55mm,EF35%。 II b 无。,3、第 III 类 (1)无症状的DCM。 (2)有症状的DCM,药物治疗可以缓解症状。 (3)有症状的缺血性心肌病,但可行介入治疗者。,三、心脏移植 1、第 I 类 有症状的过缓性心律失常或变时性功 能低下,预料难以解决,符合永久起 搏的 I 类适应证。 2、第 II 类 II A :无,I
12、I B: 有症状的过缓性心律失常或变时性功能 低下,虽系暂时性,但可持续数月,需 要干预。 3、第 III 类 心脏移植后的无症状过缓性心律失常。,新近提出的几个起搏治疗方法,一、起搏治疗快速房性心律失常(AF) 1、机理:房间阻滞,左、右心房不同步,房早 后的长-短周期等易诱发AF。 2、方法: (1)双心房同步起搏, (2)起搏器的特殊程序;如动态心房超速抑制 (DAO);房早后反应等。,转 复 Cardioversion IAD,姑 息 Ablate & Pace,根 治 Ablation,起 搏 治 疗 双心房 超 速 起 搏 DAO, SAO,房颤介入治疗进展,起搏治疗房颤-预防复发
13、,预防房间阻滞(IACB)引起的房颤双心房起搏 双心房同步起搏 HRA-CSd (Daubert 1990, BAP) 右房双部位 HRA-CSp (Saksena 1995, DSP),BAP,DSP,适应证,2002年ACC/AHA/NASPE针对起搏预防阵 发房颤定为IIb类适应征。 对合并窦房结功能不全的阵发性房颤患者, 症状明显,药物治疗困难可考虑起搏治疗。 房内传导阻滞 P波 120ms 房内传导时间 100ms 合并BTS,100ms,RA,LA,RA,起搏方法,双房 右心耳(右房) 冠状窦中/远段(左房) 单室 右心尖/右室流出道 目的 预防阵发性房颤 (AF),二、起搏治疗充
14、血性心力衰竭(CHF) 1、机理:心室内传导阻滞和房室传导延缓 可造成左、右心室收缩不同步和 间隔矛盾运动心排血量下降 心衰 2、方法:双心室同步和房室顺序的三腔起 搏。,LV delay,DCM伴有CHF患者常有心房,A-V,LV传导障碍二尖 瓣舒张末期分流LV充盈不足心功能 Wilensky报导82%DCM患者有明显室内传导阻滞 (QRS120ms),常见LBBB+LADLV收缩延迟 双心室起搏恢复心室再同步改善心功能,RV,LV,左右心室激动不同步,相差140ms,治疗原理,1、临床有心衰表现,心功能 III 级(NYHA)。 2、药物治疗症状控制不满意。 3、室内传导阻滞:LBBB、Q
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