最新异体输血给人体造成的重要危害-PPT文档.ppt
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1、输血历史 经历了古代输血-生理学输血时代免疫学 输血时代现代输血时代 输血医学:是典型的医学与工程技术科学的结合 ,它以医学遗传学、血液免疫学、血浆与血细胞生化 学、生理学、细胞组织学,以及血液动力学与流变学 等多个学科为基础,应用现代科学技术与工程方法研 究血液各种成分离体后的生化学、组织学与生理学的 变化和对策;弄清通过血液可能发生的各种不良反应 和传染的疾病并提出防治办法;研究开发与应用血液 制品和血液代用品;不断革新采血、分血与临床输血 的技术及用具,研究适当的临床输血指征等,最终达 到临床最大限度的安全、有效、方便与经济输血的目 的。 未来输血医学:可以使用红细胞替代品,血小 板替代
2、品,经过细菌灭活的血液成分,使用造血生 长因子来刺激一般献血者体内不同血细胞的生长, 使用快速、高效的设备来采集这些细胞,具有利用 酶化学方法把红细胞转化成O型,避免库存不能满足 需要的问题;能够利用分子学技术探察红细胞基因 型,能够在未来的血液成分实验室中通过复杂的分 子工程技术来生产神奇的血液成分,用于输血或基 因治疗。尽管在这些事物中必定充满了挑战,但未 来非常具有潜力。 输血与医学 n输血是最早获得成功的组织移植 n输血是医学发展史上的重要里程碑 n输血是现代医学的重要支持手段 n输血是未来医学的重要载体 n输血医学作为以实验室为中心的关 注血液血清学方面的学科已发展演 变成强调患者医
3、护的临床学科。 输血的危险性 输血是急救和多种疾病治疗中不可缺少的手段之一 ,但是输血决不是“有益无害”,它可以引起许多不良反 应,有时甚至十分严重,如果不科学合理使用各种血液 制品,就会危及病人生命。 异体输血给人体造成的危害 血液成份多样性、复杂性(目前已知) 红细胞血型26个,抗原400多个 白细胞除与红细胞有相同抗原外,粒细胞、淋巴 细胞都有各自不同的抗原。 血小板有多个特异血型系统和不同的抗原。 异体输血给人体造成的危害 血浆蛋白有100多种,其中白蛋白有25种类型, 血清蛋白有20多个血型系统。 各种酶和抗体也有各自的异质性。 总计:全血抗原表现型约1017 人类除单卵双生外,几乎
4、无完全同型者 每一种抗原可能使输血者产生相应抗体 引起输血的免疫反应。 异体输血给人体造成的危害 1、输血反应: (1)免疫抑制作用:抵抗力 感染率 癌瘤复发率 ,生存 率。 (2)发热反应:高烧、寒颤、头痛、呕吐 (3)过敏反应:荨麻疹、支管痉挛、休克、死亡 (4)溶血反应:Hb尿、黄疸、贫血、肾衰、DIC 异体输血给人体造成的危害 (5)微聚物肺栓塞和ARDS:ARDS死亡率 50%。 (6)紫癜和出血:免疫性血小板减少性 紫癜; 出血(库血缺凝血因子)。 (7)移植物宿主病(GVHD)死亡率高, 约0.1%发生率。 异体输血给人体造成的危害 (8)其它副作用: 抗凝剂过量:出血。 低钙惊
5、厥:手足搐搦,抽风,脑缺氧。 高血钾:心率减慢,心肌收缩力 ,心跳骤停。 酸中毒:对各重要脏器都有损害。 盐水过量,水钠储留,心衰,肺水肿 输血中的白细胞免疫反应 含白细胞(淋巴细胞)对病人不利 非溶血性发热性输血反应(FNHTR) 输血相关急性肺损伤(TRALI) 血小板输注无效 输血相关移植物抗宿主病(GVHD) 输入白细胞和恶性肿瘤的关系 复发率增高 可能是促进肿瘤生长的因素 输入白细胞和细菌感染并发症的关系 减少此类不良反应相关技术 血液制品滤除白细胞和辐照技术 移植物抗宿主病 病因: 有免疫缺陷患者接受带有活性白细胞 的血液制品,以及接受组织型(HLA)相合者(常为 有血缘关系的亲属
6、)提供的血液。输入大量新鲜的、 含有活性淋巴细胞的血液制品。 症状和体征:移植物抗宿主病一般发生于输血 后10-12天,其特有表现为:发热、皮疹和脱屑、腹 泻、肝炎、全血细胞减少。 治疗:无特定治疗方法,以支持治疗为主。 移植物抗宿主病易感人群 免疫功能低下 先天性免疫缺乏 早产儿、新生儿 接受大剂量化疗、放疗的肿瘤患者 近亲输血(有血缘关系) 输注大量“热血”和新鲜血的患者 输血相关移植物抗宿主病的诊断 病史、输血史 典型症状 实验室检查:找到异体淋巴细胞 发病率:0.1-1% 死亡率:90-100% 移植物抗宿主病的预防 尽可能不输新鲜血 不用、慎用亲缘关系的血液 r射线照射,去除淋白细胞
7、活性 血液制品滤除白细胞和辐照技术 自身输血 (19912001)10例病例的一般特点 年龄 性别 输血原因 血单位 献血者 生存时间 病例1 67岁 男 冠状动脉搭桥 7 儿子 27天 病例2 22岁 女 子宫切除术 1 姐妹 6天 病例3 1个月 男 子自身免疫姓溶贫 3 表兄 50天 病例4 30岁 男 股动脉修补术 4 表兄妹 3天 病例5 65岁 男 肾动脉瘤切除术 5 无关系 10天 病例6 64岁 男 冠状动脉搭桥 2 儿子 8天 病例7 25岁 女 贫血 2 表姐妹 14天 病例8 51岁 男 二度创伤流血 儿子 60天 病例9 57岁 女 乳腺改良根治术 2 儿子 20天 病
8、例10 60岁 男 髋膝骨折及矫正术 8 儿子和女儿 7天 输血相关急性肺损伤( TRALI ) 症状及体症 输血后14小时出现急性呼吸衰竭伴发热 胸片示肺部弥漫性阴影,心脏不扩大,血 管无出血 发病机理 输入血浆中含有抗白细胞抗体 受血者体内含有抗白细胞抗体 输血相关急性肺损伤( TRALI ) n血氧不足的急性肺损伤(ALI) n在X线胸片(CXR)上显示两侧弥漫浸润 n发生在输血后1-6小时内 n无明显的循环系统超载 n无先前已有肺损伤 n与其他引起的ALI的病因没有时间上的联系 v临床诊断 v大部分在96小时内消退,5-10%死亡 输血相关急性肺损伤( TRALI ) 发病机理 激活的
9、白细胞粘附于肺毛细血管内皮,释放炎 性介子吸引粒细胞导致肺循环粒细胞不断聚集释放ROS 、蛋白水解酶、血管活性物质及PAF引起血管收缩、血 管壁通透性增加,末梢血管堵塞, 引起肺水肿、肺组 织损伤。 预防 输注不含抗白细胞抗体的血液 输注滤除白细胞的血液 输血界为什么没有采取措施预防TRALI? v只有65-90%的病例牵涉抗体。 v即使输注可致病的抗体,大多数患者也不会发 病。 v白细胞抗体很常见(10-20%的女性献血者), 但TRALI较少见(大约1:5,000)。 v淘汰政策可能影响血液供应。 英国的解决办法: n基于2001-2002年的数据显示60%的TRALI病例涉 及FFP,英
10、国从2003年10月开始以男性献血者为主 的血浆来源。 n2004年1月后就没有再报道归咎于血浆的TRALI。 目前已开始只用男性献血者血浆来悬浮混合血小 板。 n数据很有启发性,但属回顾性研究而且样本数量 较小。 n2006年秋季在ISBT(国际输血协会)和AABB(美 国血库协会)发表的SHOT2005年数据,进一步证 实使用男性为主的血浆之效果。 减少TRALI的策略 n血液产品的合理使用 n选择使用男性血液 n记录献血者的输血或妊娠史 n对HLA和HNA(人类粒细胞抗原)抗体的检测 n其他 全血分离的混合血小板 血小板添加液 有机溶剂/表面活性剂处理的血浆 免 疫 因 素 按时间与免疫
11、状态分类 反应种类 一般病原病因 即 发 反 应 免 疫 性 溶血反应(有明显症状) 非溶血性发热反应 过敏反应 荨麻疹 非心源性肺气肿 红细胞血型不合 白细胞抗体 IgA抗体 血浆蛋白抗体 白细胞、血小板抗体 非 免 疫 性 高热(有休克) 充血性心力衰竭 溶血 空气栓塞 出血倾向 枸橼酸钠中毒 钾中毒 血液酸化 高血 氨 细菌污染 循环负荷过重 血液物理性破坏如冰冻或过热,药 物非等渗物的混入等 加压输血与输血操作不严 输大量陈旧血 输大量血后引起低钙血症 输大量陈旧血 按时间与免疫状态分类 多次输血(100次以上) 插入静脉的塑料导管 有关微生物传播 含铁血黄素沉着症 血栓性静脉炎 疾病
12、传播 非免 疫性 对红细胞抗原的回忆性抗体 植入了有功能的淋巴细胞 宿主的免疫状态 输入了大量有活性淋巴细胞 HLA抗原相似性 血小板抗体(常为PIA1)抗体 抗原抗体反应 溶血反应 移植物抗宿主病(GVHD)* 输血后紫癜 对红细胞、白细胞、血小板或 血浆蛋白的同种(异种)免疫 免 疫 性 迟 发 反 应 反应种类 一般病原病因 按 血 液 成 份 分 血液成分反应种类一般病源病因 白细胞 非溶血性发热反应 非心源性肺水肿 肺微栓塞 GVHD 巨细胞病毒感染 白细胞抗体 白细胞抗体 白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体 淋巴细胞 粒细胞中的CMV 血小板 输血的紫癜 血小板输注无效 细菌污染 肺微
13、栓塞 PIA1抗体 血小板抗体 细菌生长 白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体 异体输血传染的疾病 (1)病毒性经血传染疾病 A.肝炎病毒 F.人类细小病毒 B.巨细胞病毒 G.雅克氏病毒 C.EB病毒 H.单纯疮疹病毒 D.麻疹病毒 I.艾滋病毒 E.成人T细胞白血病病毒 (美国最近还爆发了可经血传播的西尼罗河病毒) SARS和血液安全 n研究证实患者发病一周左右血液中就可发现 SARS冠状病毒。 n目前WHO已经提出预防经书血传播SARS病毒 的意见,依据SARS潜伏期。 n1.SARS疫区来的人以及和SARS患者有密切接 触史者三周内不能献血. n2.可能感染者三周内不能献血。 n3.疑似患者
14、者一月内不能献血。 n4. SARS患者治愈后三月内不能献血。 异体输血传染疾病 (2)非病毒性经血传染疾病 A.梅毒 F.丝虫病 B.疟疾 G.巴贝虫病 C.斑疹伤寒 H.锥虫病 D.沙门氏菌 I.麻风 E.布鲁氏菌 2、输血传染疾病(异体输血和主要危险) 不洁输血器械即给输血者传染,也给献血 者传染。我国部分地区献血者中丙肝阳性率20- 36%。河南文楼村2000多人中抽样化验艾滋病, 阳性率:第一次10/11,第二次80/140。 2、输血传播病毒感染的风险 输血风险主要来自: n常规筛查病毒的漏检: 病毒感染者“窗口期”献血 病毒变异 免疫沉默性感染 人工操作错误 n某些已知病毒未检测
15、:如CMV,B19,HTLV,Prion 等 n未知病毒:出现新病毒,如WNV,SARS? 检测窗口期 病毒抗体 检测检测 ( 天) 抗原 检测检测 (天) ID-核酸检测检测 NATMP-核酸检测检测 NAT 窗口期( 天) 缩缩短 天数 ( 天) 缩缩短 % 窗口期( 天) 缩缩短 天数( 天) 缩缩短 % HBV 4520255636920 HCV 7214- 16 106286135982 HIV 221671568111150 HCV漏检率 日 本 0.26% 美 国 0.02% 加拿大 0.20% 上 海 0.20.4% 美国输血相关病毒感染机率 1:34000(其中1/1000死
16、亡) 中国上海 1:21200 美国生活风险(年死亡机率) 主动生活风险 n吸烟 1:200 n驾驶汽车 1:10,000 n摩托车比赛 1:50 n赛马 1:740 n怀孕 1:4,350 被动生活风险 n交通意外 1:20,000 n地震 1:588,000 n流行感冒 1:5000 nPTCA 1:200 n术后感染 1:1,200 n输血感染 1:34,000 现行对策 推行无偿献血 (安全性增加5-10倍) 严格筛选血液 提倡科学合理用血 社会保障制度 根本对策 血液制品病毒灭活 血液制品替代品人造血的研究 临床输血原则 1.能不输血,尽量不要输血。 2.可不输全血的,不输全血。 3
17、.可不输新鲜血的,不输新鲜血。 4.大力开展成分输血、自身输血,做到 科学合理用血。 要做到“不可替代时选择”原则、满足 生理需要原则、风险规避原则。 (1)防止产生各种不良反应和各种疾病的传播。 (2)杜绝“营养血”、“人情血”、“无效血” 、“安慰血”的输注,节约宝贵血源。 (3)严格掌握输血适应症。 要明确血液制品是药品,绝非“营养品”。 能不输血,尽量不要输血 2000年10月1日卫生部颁布实行临床输 血技术规范,严格规范了临床输血治疗,为 科学合理用血提供了依据。 手术及创伤输血指南 浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力,血容量基本正常或低 血容量已被纠正的患者。低血容量可配晶体液或
18、胶体液应 用。 1、血红蛋白100g/L,可以不输。 2、血红蛋白100109/L,可以不输。 2、血小板计数正常1.5倍,创面弥漫性渗血。 2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红 细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。 3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血 功能障碍。 4、紧急对抗华法令的抗凝血作用 (FFP:5-8ml/kg)。 不应将血浆作为液体补充以纠正低血容量 n血浆传播HIV,肝炎病毒B、C和其他输血传播 疾病的危险和全血相同 n在治疗低血容量时,没有资料证明血浆的治 疗效果比晶体液或胶体液好 n血浆较贵,晶体液较便宜且没有传播传染病 的危险 全血 用于急性大量血
19、液丢失可能出现低血容量休克 的患者,或患者存在持续活动性出血在,估计失血 量超过自身血容量的30%。 回输自体全血不受本指征限制,根据患者血容 量决定。 注: 红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细 胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送,但这 两者的生理影响是不一样的。 失血达总血容量30% 才会有明显的低血容量表现,年轻体健的患者补充 足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血 造成的血容量不足。 全血或血浆不宜用作扩容剂。 血容量补足之后,输血目的是提高血液的携氧能力 ,首选红细胞制品。 晶体液或并用胶体液扩容, 结合红细胞输注,也适用于大量输血。 注: 无器官器质性病变的患者, 只
20、要血容量正 常,红细胞压积达0.20(血红蛋白60g/L)的贫血不 会影响组织氧合。急性贫血患者,动脉血氧含量的 降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿 ;当然,心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持 血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。 注: 手术患者在血小板50 109/L时,一般不会发生 出血增多。血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗) 对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出 血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响 血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重肝病用药 )等,都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能 会低于50 109/L(妊
21、娠性血小板减少)而不一定输血小板 。因输血小板的峰值决定其效果,缓慢输入的效果较差, 所以输血小时应快速输注,并一次性足量使用。 注: 只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l,即使凝血因 子只有正常的30%,凝血功能仍可维持正常。即患者血 液置换量达全身血液总量, 实际上还会有三分之一自 体成分(包括凝血因子)保留在体内, 仍然有足够的凝 血功能。应当注意,休克没得到及时纠正, 可导致消 耗性凝血障碍。FFP的使用,必须达到10-15ml/kg,才 能有效。禁止用FFP作为扩容剂, 禁止用FFP促进伤口 愈合。 内科输血指南 红细胞: 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢 性贫血并伴缺氧症状
22、。血红蛋白50109/L一般不需输注 血小板计数在10-50109/L之间,根据临床出血情况决定,可考虑 输注 血小板计数10者为输注 有效 新鲜冰冻血浆: 用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈 旧库血等)引起的多种凝血因子、 或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需 输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。 新鲜液体血浆 主要用于补充多种凝血因子(特别是因子) 缺陷及严重肝病患者。 普通冰冻血浆 主要用补充稳定的凝血因子。 洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输 入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等) ,包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血 患者、高钾血症
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