2018年践行指南,实现个体化治疗--从指南看血脂血压的综合管理-文档资料.pptx
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1、动脉粥样硬化的形成,LDL进入内皮下,LDL被氧化成 ox-LDL,巨噬细胞吞噬ox-LDL 后变为泡沫细胞,泡沫细胞,0x-LDL,巨噬细胞,泡沫细胞增多 形成脂质池,平滑肌细胞迁移 形成纤维帽,斑块破裂,动脉粥样斑块形成过程,动脉粥样硬化的临床后果,American Heart Association, 2000.,心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,冠心病 CHD,脑血管病 CVA,外周血管病 PAD,卒中 短暂性脑缺血发作 TIA,间歇性跛行 Peripheral Arterial Disease,动脉粥样硬化的临床后果,冠脉造影:左前降支狭窄,头颅CT:梗塞低密度灶,下肢血管病,重
2、视达标 不同危险度药物治疗开始值和达标值,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011年6月28日,欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表,2011 ESC/EAC指南 重新定义极高危患者,极高危患者包括: 确诊的CVD、2型糖尿病、1型糖尿病合并靶器官损伤、中重度CKD或SCORE评分10%,European Hea
3、rt Journal 2011;32:17691818,面对就诊的高危/极高危患者 医生责任重大,我们手中的利器:,对特定的高危/极高危人群 更需要深入思考,我们经常思考的几个问题: 稳定型冠心病患者他汀治疗的目的与策略? 老年冠心病患者如何权衡利弊,使用他汀?,一,稳定型冠心病患者他汀治疗的目的与策略?,2011 ESC/EAS指南: 极高危人群LDL-C目标值为:50%,European Heart Journal 2011;32:17691818,European Heart Journal 2011;32:17691818,ESC/EAS , 2011 大多冠心病患者需要立即启动他汀治
4、疗,MI患者,无论基线LDL-C水平,均应启动他汀治疗,稳定性心绞痛患者也会发生斑块破裂,235名患者:急性心梗(AMI, n=122)和稳定性心绞痛(SAP, n=113) 检测手段:IVUS,患者(%),69%,31%,20%,6%,Circulation 2004;110:928-933,稳定性心绞痛患者中可能存在 多个不稳定斑块,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,结论:在稳定性心绞痛患者中,约1/3的患者冠脉中存在易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应,一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,他汀治疗的目的:稳定斑块,降低事件,A
5、m J Cardiol 2006; 98suppl:26P33P,正常动脉,稳定斑块,易损斑块,GAIN:常规剂量立普妥(平均32.5mg/日) 有效稳定冠脉斑块,斑块高回声指数变化百分比(%),立普妥组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,P=0.021,n=46,n=50,Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.,斑块内部高回声成分增加意味着斑块变得更稳定,减少了斑块破裂的危险。,随机对照多中心研究,入选131名患者,随机给予立普妥10-80mg(平均32.5 mg)或常规治疗,随访1年。使用IVUS评估斑块进展和稳定性
6、。,ESTABLISH: 常规剂量阿托伐他汀(20mg/日)有效逆转冠脉斑块,P0.0001,立普妥组 n=24,-13.1,与基线比显著逆转 P0.0001,常规治疗组 n=24,与基线比显著进展 P=0.0276,8.7,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比(%),进展,Okazaki S, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068,入选48名ACS-PCI术后患者,随机给予立普妥20mg/日或常规治疗,随访6个月,使用IVUS评估非PCI节段的斑块体积。,Lancet 2010; 376(9753): 16701681,
7、即使基线LDL-C2mmol/L,也能从他汀治疗中获益,积极 vs. 常规,他汀 vs. 对照,所有研究,最新CTT(2010)汇总分析: 他汀的心血管获益与基线LDL-C水平,包括PROVE IT /TNT/ IDEAL/A-to-Z和SEARCH研究,立普妥唯一拥有冠心病适应症, 支持冠心病患者坚持他汀治疗,小结:他汀在CHD患者的治疗目的与策略,新指南将CHD患者定义为极高危,治疗目标为稳定逆转斑块,降低事件 CHD患者应将LDL-C降到70mg/dl以下,降脂幅度达到50%以上 阿托伐他汀既往研究支持CHD患者抗动脉粥样硬化治疗,在中国唯一获批有CHD适应症,是中国可用剂量范围内降脂幅
8、度最大的他汀,二,老年冠心病患者如何权衡利弊,使用他汀?,65岁以上老年患者中,高危患者显著增多,美国 19972000年 679,299例病人资料 英国 19982001年 787,039例病人资料,高危病人(%),45-64,65-69,70-74,75-79,80+,年龄(岁),100,80,60,40,20,0,* 高危 = CHD史, 脑卒中或TIA, 周围血管病, 糖尿病,高血压,Data Source: Decision Sciences Global Outcomes Research,老年高危患者他汀治疗,顾虑什么?,疗效? 安全性?,回顾性分析: 老年患者使用他汀,安全性与
9、年轻患者相当,Jane Armitageet al. Lancet, 2007,虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险,但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量。在随机研究中,即使80岁的老年患者,他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当。,1985-2006年发表的与他汀治疗相关的众多文献,老年患者不可回避的问题:年龄相关的肾功能减退,一般人群: 每增加10岁,减少约10 mL/min/1.73 m2 1 CHD患者: 2年减少4.2 mL/min 2 4年减少5.0 mL/min 3 5年减少6.7 mL/min/1.73 m2 4 ALLHAT研究中,心血管高危患者即使血压控制良好,4年
10、中eGFR仍降低2.9-7.6 mL/min/1.73 m2 5,NKF Primer on Kidney Diseases. 2nd ed., 1998 Koren MJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(suppl):391A Athyros VG, et al. J Clin Pathol. 2004;57:728-34 Collins R, et al. Lancet. 2003;361:2005-16 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-97,TNT 阿托伐他汀显著改善冠
11、心病患者的肾功能,MDRD评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估(mL/min) eGFR,P0.0001,与基线相比所有eGFR增长均有统计学意义 (P0.0001),( 5.6%),( 8.4%),P0.0001,( 1.2%),( 3.3%),与基线相比的变化(mL/min),0,2,4,6,8,Data source:David Waters lecture,0,2,4,6,8,阿托伐他汀,10 mg (n=3977),阿托伐他汀,80 mg (n=3988),估算肾小球滤过率(eGFR)的平均增长,他汀肾脏安全性 存在异质性,大量证据证实:
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