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1、慢性支气管炎 概念: 慢性支气管炎是 气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症,临床上以咳嗽、咳痰为主要症状,反复发作时间应为每年至少发 作 3个月,持续 2年或 2年以上,排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其 他疾(如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、支气管扩张、支气 管哮喘、慢性鼻咽炎、食管返流性疾病等) 特征: 反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程 患病率: 人群患病率3.2%, 50岁者高达15% 危害: 可进展为阻塞性肺气肿和肺心病 病因和发病机制 n尚未完全明确 n外因有吸烟、感染(病毒、细菌、支原体等) 、空气污染、职业粉尘和化学物质等 n内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减
2、低和植 物神经功能紊乱等 吸烟者肺 正常人肺 病 理 杯状细胞增多,纤毛上皮细胞变性、坏死,脱落溃疡形成 正常纤毛组织 纤毛组织萎缩、脱落 狭窄细支气管腔 正常细支气管腔 临床表现 n症状: 慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽:慢性、长期、反复 2、咳痰:以白色粘痰为主,可有脓痰 3、喘息:部分病人出现 n体征:早期无阳性体征,并发感染时干湿啰音,并发 肺气肿时有相应体征 n分型: 1、单纯型:咳嗽、咳痰 2、喘息型:伴有喘息(实质上为慢支加哮喘) 分期 急性发作期: 在1周内出现 1)咳嗽加重 2)痰液量增多、色黄、粘稠 3)发热 4)或咳、痰、喘症状中有1项明显加重 慢性迁延期:咳、痰
3、、喘症状迁延1个月以上 临床缓解期:症状基本消失或明显减轻保持个 月以上 实验室和其他检查 n胸部影像学检查:诊断手段 n肺功能检查: 早期正常 有小气道阻塞时可有最大呼气流量 容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降 严重时有阻塞性通气功能障碍 n血常规检查:有感染或过敏时有意义 n痰检查:细菌培养有助于指导治疗 诊断标准 n典型症状加上一定时间(3月/年2年)可 以考虑诊断,但应除外其它慢性肺部疾病(如 肺结核、尘肺、支扩等) n病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能 表现也可诊断 支气管腔 不完全性 阻塞 吸气时管腔 相对扩张, 气体易入 呼气时阻塞 加重,气体 难出 终末气道 压力升高
4、扩张 慢性支气管炎 阻塞性 肺气肿 n 肺气肿 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久 的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的 肺纤维化 n 阻塞性肺气肿 是由于吸烟、感染、大气污染等有害 因素的刺激,引起终末细支气管远端(呼吸细支气管 、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退,过度膨 胀、充气和肺容积增大,并伴有气道壁的破坏 参与因素 n肺泡壁因受压血供减少,肺组织营养障碍 n支气管软骨破坏,支架作用丧失 n慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加 n其它因素:如a1抗胰蛋白酶缺乏 病理 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡,血液供应减少 病理分类 全小全小 叶型叶型 肺气肺气 肿肿 小
5、叶小叶 中央中央 型肺型肺 气肿气肿 n是一种气流受限为特征的疾病,且气流受限不完全可逆, 呈进行性发展 n慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可 逆可诊断为COPD n一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性 肺纤维化、DPB(弥漫性泛细支气管炎)不属于COPD n单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受 限可逆不是COPD 慢性阻塞性肺疾病(COPD) n具有气流阻塞特征 n气流阻塞呈进行性发展 n部分有可逆性 n可能伴有气道高反应 COPD定义 COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系 病理生理 n早期 小气道(2mm直径)功能发生异常,大气道功 能(如
6、FEV1、最大通气量等)正常,常规肺功能 检查正常 n进一步发展: n 通气不足 小气道、大气道阻塞,通气功能下降,残气量增加 n 通气/血流比例失调 n 弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留,通气/血流比例失调 ,弥散障碍出现缺氧,出现呼吸衰竭 临床表现 n 症状: 1、痰、咳或/和喘 2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短 n 体征: 1、早期不明显 2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱,触觉语颤减弱或 消失,叩诊呈过清音,听诊呼吸音减弱、呼气时间延长 等 实验室和其他检查 肺功能检查 主要检查,用于诊断、程度、预后等判断 FEV1/FVC:评价气流受限指标 FEV1占预计值%:评价严重程度
7、 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%,FEV1占 预计值% 80%,表示不完全可逆 其它还有RV、TLC和RV/TLC n影像学检查 n心电图检查:低电压,但无诊断意义 n血气分析:判断呼吸衰竭 n血常规和痰检查 肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平, 两肺透亮度增加, 心影狭长 诊断标准 依据: 1、吸烟等高危因素 2、慢支+逐渐加重的呼吸困难 3、体征:肺气肿、气流受限 4、肺功能异常 COPD的严重程度分级 30% 30%50% 50%80% 80% 正常 FEV1占预计预计 值值% 70% 70% 70% 70% 正常 FEV1/FVC 有 有 有 有 有 病史及表现现 IV级级(极
8、重度 ) III级级(重度) II级级(中度) I级级(轻轻度) 0级级(高危) 分级级 病程分期 n急性加重期: 指在疾病过程中,短期内咳嗽、咳痰和(或)喘息加重 、痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热等症状 n稳定期: 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微 并发症 n自发性气胸:有时不易诊断 n慢性呼吸衰竭:肺部感染为常见诱因 n慢性肺心病 鉴别诊断 n支气管哮喘:可逆 n支气管扩张症:轻症易混淆 n肺结核:影像学与痰菌检查 n肺癌:痰中带血时 n其它原因所致肺气肿:如代偿性、老年性肺气肿 治 疗 n诱因:如感染或气胸 n抗生素的应用: n舒张支气管:2受体激动剂、抗胆碱类药、 茶碱
9、类 n 控制性吸氧(氧浓度为28%-30%) 吸入氧浓度(%)=21+4氧流量(L/min) n糖皮质激素: 急性加重期 n高危因素:脱离 n舒张支气管:2受体激动剂、抗胆碱类药、 茶碱类 n祛痰药:沐舒痰 n长期家庭氧疗(LTOT):延缓肺动脉高压发生 稳定期 预 后 n肺部代偿能力较大,其预后与FEV1值相关 nFEV11.2L生存年限为10年,FEV11.0L生存年 限为5年,700ml生存年限为2年 毛细血管受压数 量减少和管壁炎 使阻力增加 缺氧和CO2潴留 使血管痉挛 血容量和粘度使 血流阻力增加 肺动脉阻 力增加, 肺动脉压 力增加 右心负荷 增加,右 室肥厚 右 室 衰 竭 复习思考题 1. 试述COPD诊断要点? 2. 试述COPD的防治原则? 3. 什么是急性气管、支气管炎 ? 4. 急性气管-支气管炎的主要病 理改变是什么 ? 5. 慢性支气管炎的病因有哪些 ? 复习思考题 6. 慢性支气管炎的病理改变有哪些 ? 7. 慢支的主要症状是什么 ? 8. 慢支的诊断标准 ? 9. 慢性支气管炎临床上分几型 ? 10. 慢支临床分期及各期的主要临床表现 ? 11. 慢支急性发作期及慢性迁延期的治疗原则是 什么 ?
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