手术切口分类与预防用抗菌药物选择-文档资料.ppt
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1、目 录 一、手术部位感染 二、围手术期 三、手术切口分类 四、术部位感染的细菌学特点 五、预防性应用抗菌药物的适应证 六、预防用抗菌药物的选择 七、常见手术切口归类 八、病历点评 九、手术切口分类答疑 十、引起双硫仑反应的常见抗菌药物 1 一、手术部位感染 定义 手术部位感染(surgical site infection, SSI)是指围手术期(个别情况在围手术期以 后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感 染,如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。 2 区分 SSI 的概念比“伤口感染”要宽,因为它包含了手术 曾经涉及到的器官和腔隙的感染。 比“手术后感染”的概念要窄而且具体,因为它不包 括那些发生
2、在手术后不同时期,但与手术操作没有直接 关系的感染,如肺炎、尿路感染等。 3 二、围手术期 围手术期是围绕手术的一个全过程,从病人决定 接受手术治疗开始,到手术治疗直至基本康复,包 含手术前、手术中及手术后的一段时间,具体是指 从确定手术治疗时起,直到与这次手术有关的治疗 基本结束为止,时间约在术前57天至术后712 天。 4 诊断标准 切口浅部感染: 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮 下组织的感染,并至少具备下述情况之一者: (1) 切口浅层有脓性分泌物 (2) 切口浅层分泌物培养出致病菌 (3) 具有下列症状之一:疼痛或压痛,局部红 、肿、热,医师将切口开放 (4) 外科医师诊断为切口浅部
3、感染 注:缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感 染 5 诊断标准 切口深部感染:术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血 管、人工关节、大块人工修补材料等术后1年内)发生、累及切口深部 筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者: (1)从切口深部流出脓液 (2)切口深部白行裂开或由医师主动打开,细菌培养阳性且具备下列症状 体征之一:体温38,局部疼痛或压痛 (3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿: (4)外科医师诊断为切口深部感染 注: 感染同时累及切口浅部及深部者,应诊断为深部感染 6 SSI的发生与手术野所受污染的程度有关 既往将手术切口分为三类:
4、类清洁切口 类可能污染的切口 类污染切口 目前普遍将切口分为四类,具体见下表。 三、手术切口分类 7 目前普遍采用的分类方法,是根据中华医学会外科学分会的分 类方法,将手术切口分为4类,具体内容见表1。 表分分类规规定 切口级别污染程度切口分类标准切口等级描述 类清洁切口手术未进入炎症区,未进入呼吸 道、消化道及泌尿生殖道,以及 闭合性创伤手术符合上述条件者 手术野无污染;手术切口无炎症;患 者没有进行气道、食道和/或尿道插 管;患者没有意识障碍 类清洁手术进入呼吸道、消化道或泌尿 生殖道但无明显污染,例如无感 染且顺利完成的胆道、胃肠道、 阴道、口咽部手术 上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿
5、生殖道或经以上器官的手术;患者进 行气道、食道和/或尿道插管;患者 病情稳定;行胆囊、阴道、阑尾、耳 鼻手术的患者 类污染切口新鲜开放性创伤手术;手术进入 急性炎症但未化脓区域;胃肠道 内容有明显溢出污染;术中无菌 技术有明显缺陷(如紧急开胸心 脏按压)者 开放、新鲜且不干净的伤口;前次手 术后感染的切口;手术中需采取消毒 措施(心内按摩除外)的切口 类严重污染有失活组织的陈旧创伤手术;已 有临床感染或脏器穿孔的切口 严重的外伤,手术切口有炎症、组织 坏死,或有内脏引流管 三、手术切口分类 北京市医疗机构处方专 项点评指南(试行) 8 美国国家科学研究委员会创口分类 类 别标 准感染率( %)
6、 类(清洁) 切口 无急性炎症,或者未进入消 化道、呼吸道、泌尿生殖道 、胆道;未违反无菌操作; 创口一期愈合 4h);化脓或者 脓肿(活动性感染);内脏 手术前穿孔 3040 9 皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在 会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革 兰阴性杆菌及厌氧菌。 在任何部位,手术切口感染最常见的病原菌是 葡萄球菌如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄 球菌; 其次是肠道杆菌科细菌如大肠杆菌、肠 杆菌属、克雷伯菌属等。 四、术部位感染的细菌学特点 10 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的,大 多数是内源性的,即来自病人本身的皮肤 、粘膜及空腔脏器内的细菌。 手术切开胃肠道、胆
7、道、泌尿道、女性生 殖道时,典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道 杆菌,在结直肠和阴道还有厌氧菌,它们 是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌 。 11 五、预防性应用抗菌药物的适应证 一般的 I类 (清洁)切口手术,如头、颈、躯干、四肢的体表手 术,无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤 维腺瘤切除术等,大多无须使用抗生素。仅在下列情况时可考虑预 防用药: (1)手术范围大、时间长、污染机会增加; (2)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头 颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手 术等; (3)异物植入手术,如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久
8、性心脏起博器放置、人工关节置换等; (4)病人有感染高危因素,如高龄(70岁)、糖尿病、或免疫 缺陷者等高危人群。 12 五、预防性应用抗菌药物的适应证 II类(清洁污染)切口及部分污染较轻的III类(污染 )切口手术是预防性应用抗菌药物的主要适应证。 已有严重污染的多数III类(污染)切口及IV类(严重 污染-感染)切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等),以 及术前已存在细菌性感染,例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截 肢术等,应根据需要在手术前后应用抗菌药物,属于抗菌药 物治疗的范畴,不属于预防用药范畴。 13 六、预防用抗菌药物的选择 选择抗菌药物时应根据手术的常见病原菌、切口类别以及患者有无
9、易感因素等情况 综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全、价格相 对低廉的抗菌药物,如:头孢菌素等。 对于各类手术,预防用抗菌药物选择如下: 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术,主要感染病原菌是葡 萄球菌,一般首选第一代头孢菌素,如:头孢唑啉、头孢拉定。 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌,大多使 用第二代头孢菌素,如:头孢呋辛等。对于复杂、易引起感染的大手术则可用第三代 头孢菌素,如:头孢曲松、头孢噻肟等。 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术,多有 厌氧菌污染,用药时应覆盖厌氧菌,一般为:在第二、三代头孢
10、菌素基础上加用针对 厌氧菌的甲硝唑。 肝、胆系统手术,可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松 、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。 14 六、预防用抗菌药物的选择 预防用抗菌药物选择的注意要点如下: 患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时,针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素 ,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,大多二者联合应用。 氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性,不是理想的预防药物。但因其价廉易得, 在我国耐药情况不严重的基层医院,在密切监控防止不良反应的情况下,仍有一 定的实用价值。 万古霉素一般不作预防用药,除有特殊适应证,如:已证明有MRSA所致的SSI 流行时。 喹诺酮类由于其在国
11、内的滥用,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防, 除非药物敏感试验证明有效。 对于下消化道手术,除术中预防使用抗菌药物外,术前一日需分次口服肠道不 吸收或少吸收的抗菌药物(如:新霉素、庆大霉素、红霉素等),配合口服泻剂 或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。 15 六、预防用抗菌药物的选择 预防用抗菌药物选择的注意要点如下: 患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时,针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素 ,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,大多二者联合应用。 氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性,不是理想的预防药物。但因其价廉易得, 在我国耐药情况不严重的基层医院,在密切监控防止不良反应的情况下,仍有一 定的实用价
12、值。 万古霉素一般不作预防用药,除有特殊适应证,如:已证明有MRSA所致的SSI 流行时。 喹诺酮类由于其在国内的滥用,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防, 除非药物敏感试验证明有效。 对于下消化道手术,除术中预防使用抗菌药物外,术前一日需分次口服肠道不 吸收或少吸收的抗菌药物(如:新霉素、庆大霉素、红霉素等),配合口服泻剂 或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。 16 七、常见手术切口归类 I类切口手术 1、普外科清洁(I类)切口手术主要包括: 颈部外科(含甲状腺)手术,乳腺手术,血管外科手术,腹外疝手术,门 体静脉分流术或断流术,脾切除术,未切开肠腔的肠粘连松解术等。经皮肤 内窥镜的胃造
13、瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术也纳入 普外科类(清洁)切口手术管理。 2、骨外科、手外科清洁(I类)切口手术主要包括: 闭合性骨折切开复位,闭合性无感染条件下的肌肉肌腱血管神经手术、关 节镜手术、关节置换手术、脊柱手术、锁骨手术、矫形手术、功能重建手术 、整形手术、内固定物取出术、肿物切除术等。需要强调的是手术虽然符合 一类切口,但术后有钢针等固定物外露情况时,该手术纳入类切口管理。 3、闭合性颅脑手术一般都是I类切口手术(如:非创伤性颅脑手术),但硬 膜内的手术如果有脑脊液漏可纳入类切口管理。如:脑外科闭合伤如果血 肿局限在硬膜外,头皮完好,应算I类切口。如果血肿在硬膜下,
14、存在脑脊液 漏,考虑为II类切口。颅骨骨折术后并发耳鼻漏再次手术如果没有感染,是II 类切口。 17 I类切口手术 4、胸外科I类切口手术主要包括: 术野未开放无感染情况下的一般胸壁手术、开胸探查术、开胸止血术、肋 骨切除术、胸膜活检术、胸膜固定术、心包开窗术、食管贲门肌层切除术、 膈肌修补术、心脏外伤修补术、漏斗胸娇治术、胸导管结扎术、肋骨内固定 术、胸廓成型术、胸壁肿瘤切除术、胸壁缺损修补术、胸膜剥离术、膈肌肿 瘤切除术、膈肌修补术、胸腔镜心包活检术、胸腔镜心包部分切除术。术区 进入肺组织与气道相通的手术纳入类(清洁-污染)切口管理。 5、妇科I类切口手术主要包括: 妇科剖腹探查术、卵巢手
15、术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。未进入子 宫腔的子宫肌瘤切除术也纳入I类切口手术管理。一种是手术方式如一些腔镜 手术通过了输卵管、子宫的应为类切口;另外一种情况:如果是单纯的卵 巢囊肿剔除的应为I类切口手术。 6、内眼手术(白内障)为I类切口手术。 白内障超声乳化术的手术切口应该属于I类切口。但泪道有炎症等类似因素 不算I类切口。 7、经血管途径介入诊断手术 七、常见手术切口归类 18 类切口手术 剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、全宫切除术、输卵管切 开和结扎术、腔镜手术通过了输卵管或子宫的、骨科开放 骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、输尿管切开 取石、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造
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