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1、1,Chapter11 Observation and nursing care of psychiatric treatment,2,Learning objectives,【掌握】 1、抗精神病药物引起的锥体外系反应和处理。 2、碳酸锂的治疗浓度及不良反应的处理 3、精神药物治疗的护理评估要点及护理措施。 4、无抽搐电休克治疗的适应症及护理要点。 【熟悉】 1、精神药物的使用原则 2、常用心理治疗技巧。 【了解】 1、各种精神药物种类、适应症及禁忌症。 2、无抽搐电休克治疗的作用机制,3,精神疾病治疗的特点,把有精神障碍的人作为一个整体进行治疗 需靠医务人员的说服,有时要进行强制性治疗 病
2、因疗法少,而对症治疗居多 治疗效果的判断要比躯体疾病困难得多,缺乏客观的观察与指定指标 重返社会是精神疾病治疗的目标,4,精神疾病的治疗原则,(一)综合治疗原则 (二)持续治疗原则 (三)治疗个体化原则,5,精神疾病治疗,somatic treatment,Psychotherapy,Rehabilitation therapy,Nursing,药物治疗 电抽搐治疗 精神外科治疗,6,精神疾病治疗,躯体治疗,心理治疗,康复治疗,护 理,药物治疗 电抽搐治疗 精神外科治疗,7,第一节精神障碍的药物治疗与护理,20世纪第一个抗精神病药物氯丙嗪问世。 精神药物(psychotropic drugs)
3、: 主要指作用于中枢神经系统,影响精神活动的药物。,8,练习题,病人王某,因患精神病,医生给予氟哌啶醇、丙咪嗪、地西泮、卡马西平与丁螺环酮治疗,十天后病人出现斜颈,下肢不自主的运动,作为护士你认为该病人的不良反应最有可能是哪种药物所致? A.氟哌啶醇 B.丙咪嗪 C.地西泮 D.卡马西平 E.丁螺环酮,9,精神科药物种类,antipsychotic drugs antidepressant drugs antimanic drugs anxiolytic drugs,10,知识回顾,11,典型与非典型抗精神药物,12,知识回顾,抗精神病药的作用,消除或改善精神病性症状 激活或振奋作用 非特异性
4、镇静 巩固疗效、预防复发,13,14,适应证与禁忌证,适应症:精神分裂症和预防精神分裂症的复发、躁狂发作、反应性精神障碍、器质性精神障碍、多动症、秽语-抽动综合征 禁忌症:严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、昏迷、高热、血液病、药物过敏、青光眼 白细胞过低、老年人、儿童、孕妇和哺乳期妇女等应慎用,15,知识回顾,16,用药方法,用法:以口服为主,个体化原则 1)急性期治疗:小剂量开始逐渐增加,不主张联合用药 2)维持期:维持为治疗剂量的1/4-2/3 首次发病维持时间至少2-5年,频繁发作终身服药,17,知识回顾,18,不良反应,1锥体外系反应最常见 (1)急性肌张力障碍:出现最早,斜颈、扭
5、转性痉挛、角弓反张、下颌假脱臼等 (2)静坐不能:在治疗后1-2周内出现,来回走动、坐立不安、不能静卧、焦虑。 (3)药源性帕金森综合征 :常见,肌张力增高、动作缓慢、面具脸,震颤等, (4)迟发性运动障碍(TD):长期大量使用,不自主、有规律地刻板运动,减量换药,停用抗胆碱能药。,19,不良反应,2、心血管系统:体位性低血压、头晕(去枕平卧缓解) 3、精神方面:具有较强的镇静与嗜睡作用 4、抗胆碱能反应:表现为口干、视力模糊、心动过速、排尿困难、便秘、尿潴留、麻痹性肠梗阻等,可减药或停药。,20,不良反应,5、血液系统:白细胞减少症(氯氮平最常见),定期查血常规 6、恶性综合征:少见,严重的
6、副作用,意识障碍、肌肉僵直、持续高热、大汗和自主神经功能不稳定等,停药,综合治疗,21,知识回顾,22,常用药物,三环/四环类抗抑郁药(TCAs):丙咪嗪、阿米替林 、多虑平、氯丙咪嗪、麦普替林 MAO抑制剂(MAOIs):异丙肼、苯乙肼、吗氯贝胺 选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs):氟西汀(百忧解) 、帕罗西汀 、舍曲林、氟伏沙明 NE和5-HT重吸收抑制药( SNRIs ):万拉法新等,23,知识回顾,24,适应证和禁忌证,适应症 单相或双相情感障碍抑郁发作、抑郁性神经症、焦虑症、恐怖症、强迫 禁忌症 严重心血管疾病、癫痫、青光眼、肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大等,25,知识回顾,26,
7、用药方法,用法:以口服为主 逐渐加量法,从低剂量开始,一般来说可在12周内加至治疗量。 老年、儿童及躯体状况差者用药剂量相对较低。 药物起效较慢,一般需12周,有效剂量巩固治疗至少6个月,27,知识回顾,28,不良反应,29,知识回顾,30,常用药物,碳酸锂锂可以降低神经突触受体对儿茶酚胺的敏感性,使其活化程度降低而发挥作用。 抗精神病药物:氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平 卡马西平:锂盐无效、不能耐受不良反应、快速循环发作,400-800mg/d,分2-3次 丙戊酸钠 氯硝安定,31,知识回顾,32,适应症与禁忌症,适应症: 躁狂发作治疗和预防 分裂情感障碍、攻击行为 禁忌症: 心肾功能不全、低钠饮
8、食者、心律失常、重症肌无力、妊娠后3个月,33,知识回顾,34,碳酸锂用法和剂量,饭后口服给药,250mg,每日23次,逐渐增加剂量,一般在7-10天起效 血锂浓度 急性期:0.8-1.2mmol/L 维持治疗:0.4-0.8mmo1/L,35,知识回顾,36,不良反应,肾脏不良反应:常有多尿(约60%的病人)、烦渴、水肿等 内分泌的影响:约5%的病人出现甲状腺功能低下,一般为可逆性,停药后即恢复。 其他:如胃肠道反应、体重增加、认知问题、震颤、镇静或嗜睡、共济失调、胃肠道症状、脱发、良性白细胞增多。 锂中毒:,37,碳酸锂中毒症状,血锂浓度超过1.4mmol/L 老年体弱、易感病人较易发生
9、表现:先兆是频繁呕吐、腹泻、粗大震颤等,后期出现意识障碍、共济失调、肌肉抽动、言语不清,重者昏迷、死亡 处理:立即停药、加速锂排泄(生理盐水或高渗钠盐)、人工血液透析、对症支持,38,知识回顾,39,常用药物,苯二氮卓类:安定、佳静安定、氯硝安定、舒乐安定、氯羟安定、氟安定等 丙二醇类:安宁 二苯二甲烷类:安他乐 肾上腺受体阻断剂:心得安 三环及四环类抗抑郁药 丁螺环酮,40,知识回顾,41,适应症与禁忌症,适应症 各种焦虑状态,也用于其他神经症、各种心身疾病、睡眠障碍、酒精戒断、癫痫等的治疗 禁忌症 严重心血管病、药物过敏和药物依赖、重症肌无力、青光眼、急性酒中毒等,42,知识回顾,43,用
10、药方法,从小剂量开始,逐渐增加至焦虑得到控制或出现不良反应为止 疗程一般不宜超过6周 停药时应当缓慢减量,44,知识回顾,45,不良反应,过度镇定,最常见为嗜睡、记忆力减退、运动协调性降低等 耐药或成瘾 过量中毒:嗜睡、血压降低等-洗胃、输液等。,46,护理评估,1,护理诊断,2,3,护理措施,药物治疗过程中的护理要点,47,护 理 评 估,1.护理评估的什么? 评估 配合程度 用药反应 用药效果 怎样评估?,48,护 理 评 估,2.护理评估的内容包括哪些? 药物依从性 身体状况 主要精神症状 药物不良反应 社会支持,49,护 理 诊 断,不依从行为 自理缺陷 有感染的危险 有外伤的危险 营
11、养状况改变 睡眠型态紊乱 排泄形态改变 知识缺乏,50,护 理 措 施,1.服药依从性干预:建立良好的护患关系 2.给药护理措施 3.仔细观察与处理用药后的不良反应 4.作好患者用药的健康指导工作,51,给药护理,严格三查、八对 给药原则 保证安全 不同给药方式,先易后难 发药速度不可过快 亲眼看病人服下 不可强行喂药 特殊用药方法,床旁给药 防止藏药 病人不靠近发药车,口服给药时,长效缓释片不可碾碎服用 肌肉注射主要部位和深度 静脉给药注意速慢给药,52,观察用药后的反应 由于其用药量大,用药时间长,因而会产生许多副反应,有些严重的副反应甚至于导致病人死亡或出现难以恢得的后遗症。因此应采取措
12、施积极处理,以免给病人带来不必要的痛苦。,53,锥体外系反应病人的护理 多由药增量过快或药量过大引起,临床护理中注意观察病人一旦出现症状,就要报告医生,可按嘱给抗震颤麻痹药对症处理,安坦2mg或东莨菪碱0.2mg,每日2-4次,必要时减药或停药(青光眼患者禁用安坦)。,54,体位性低血压病人的护理 1. 注射给药后嘱病人卧床休息,改变体位时动作要慢 2.一旦发生体位低血压,立即让病人就地平卧或抬高下肢30,如平卧后血压及意识仍不恢复,可按医嘱给升压药,血压持续不升者,应给输液、给氧,55,恶性综合征病人的护理 1、专人护理,密切观察 2、保持呼吸道通畅,随时吸痰、给氧。必要做人工呼吸。 3、有
13、惊厥发生时要放好牙垫,以防咬舌,保护肢体,头转向一侧,预防外伤及窒息。 4、做好基础护理,包括口腔护理、皮肤护理,保证足够营养和热量。,56,尿潴留病人的护理 1、鼓励自行排尿,严密观察、及时发现 2、心理护理:要关心、安慰病人,耐心解释,是一种功能性障碍 3、及时处理,57,作好患者用药的健康指导工作,特别是康复期的患者( ?),58,药物均须由家属妥善保存,定时定量服,防止错服、多服、漏服等; 服药后可能会影响警觉性,故暂停从事高空、高速、仪器操作、驾驶工作; 教会患者或家属处理服药过程中出现的不良反应; 精神科药物对老年、儿童、妊娠与孕妇、哺乳期妇女、体弱者均有一定不良影响,须慎用; 精
14、神病复发超过3次者就要终生服药。,59,第二节 无抽搐电痉挛治疗与护理,又称电休克ECT(electroconvulsive therapy) 是使用短暂、适量强度的电流通过大脑,引起患者意识丧失和痉挛发作,从而达到控制精神症状的的一种物理治疗方法。 目前,采用无抽搐电休克治疗,60,无抽搐的电休克治疗,应用肌肉松弛剂与麻醉剂,使病人在麻醉状态下接受治疗,减少并发症。 治疗前肌注阿托品0.5mg 1硫喷妥钠1.0mg2.5mg/kg诱导入睡 0.2氯化琥珀酰胆碱(司可林)0.5mg1.5mg/kg静脉注射 当腱反射消失或减弱,面部、全身出现肌纤维震颤,呼吸变浅,全身肌肉放松(一般约为给药后2分
15、钟)时,即可通电,61,适应症,严重抑郁,有强烈自伤、自杀企图及行为者 极度兴奋躁动冲动伤人者 拒食、违拗和木僵者 精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者,62,禁忌证,脑器质性疾病 心血管疾病、严重的肝,肾疾病 发热 严重的呼吸系统疾病 骨关节疾病,尤其新近发生者 青光眼急性的全身感染 老年人、儿童及孕妇,63,治疗前护理,1、病人的准备: 知情同意; 体格检查(T38、P130次/min或50次/min,Bp160/110mmHg或90/50mmHg禁用); 排空大小便; 治疗前6小时禁食、水; 取下饰物等金属制品,松开衣领、裤带; 阿托品皮下注射 2、环境准备:治疗室内或操作室内进行 3
16、、准备急救物品和器械,64,治疗中护理,病人仰卧,肩后垫沙垫 放置牙垫、固定下颌 保护关节 棉球擦拭头部两侧,去除油脂,安置电极 观察患者麻醉后的反应 通电:一般用80120mA,通电时间23秒。 如未出现抽搐发作或发作不完全,尽快在正确操作下重复治疗一次,每次治疗通电次数不得超过3次。 治疗次数:一般每日1次过渡到隔日1次或者一开始就隔日1次,一个疗程612次 整理消毒用物,65,治疗后护理,1、将病人置于安静的室内,卧床休息30分钟到1小时,保暖,侧卧(防止分泌物吸入呼吸道) 2、专人护理,密切观察生命体征和意识恢复情况,躁动者则要防止跌伤。病人意识清醒后,酌情活动进食 3、如呼吸恢复不好
17、,应及时行人工呼吸,66,常见不良反应及处理,部分治疗后头痛、下颌关节酸痛、焦虑、恶心、呕吐等休息即可,无须处理 记忆力减退治疗停止后可恢复 呼吸暂停延长一般几分钟内可以恢复,如未恢复,应立即人工呼吸,吸氧 骨折和脱位,注意发现和处理,67,第三节 心理治疗(psychotherapy),通过专门训练,为社会所承认的专业人员,运用心理学的理论和方法,通过言语和行为并结合其他特殊手段来改变病人的认知活动,情绪障碍和异常行为的一种治疗方法,以达到促进病人的康复或增进病人的身心健康的一种治疗方法,68,心理治疗的模式与过程,1.开始期(13次) 2.中间期 3.结束期,(1)了解病情,收集资料 (2
18、)与病人建立一种相互信任的关系 (3)建立治疗同盟,分析、认识问题阶段, 改变、重建阶段,提出建议 鼓励病人技巧运用,69,生物反馈,心理治疗方法,支持性心理治疗,认知疗法,行为疗法,家庭治疗,精神分析法,森田疗法,70,认知治疗,分析、识别不良认知,建立新的相对立的概念和思维方式,解决情绪和行为问题 用于抑郁症、焦虑症,71,行为治疗,行为治疗任务:消除旧的、不良的行为反应,建立新的、健康的行为反应 系统脱敏恐怖症,从弱刺激开始 冲击疗法:直接置身于紧张焦虑场合,老年、严重躯体病、重性精神病人不适合 厌恶:通过惩罚性刺激消除不良行为酒依赖、性变态,72,森田疗法,20世纪20年代日本森田正马
19、 神经症治疗 强调现实生活对病人的影响,不追溯过去,鼓励并指导病人像健康人生活 通过改变行为促使情绪恢复 “顺其自然” 注重病人性格修养,治疗者的身教和示范,73,原森田疗法四期(40天),1期: 4d-1w,最长两周 病人独自隔离,绝对卧床 目的:解除精神痛苦,消除烦恼、焦虑情绪 调整身心疲劳 2期:1w 禁止交往,卧床78h,可到户外 写日记 目的:激发病人自发活动欲望 3期:1-2周 自行选择体力劳动方式,多读书 目的:体验成功,培养毅力,增加工作兴趣 4期: 为返回现实准备,进行适应外界训练,74,新森田疗法,住院3个月 四期:绝对卧床期、轻作业期、重作业期、社会康复期 界限不严格 必
20、要时可使用抗焦虑药 适应症扩大:酒、药物依赖,精神分裂症和抑郁症缓解期等 注重家庭作用,75,心理治疗家庭,以家庭为对象进行的心理治疗 模式 系统性家庭治疗:改变内部原有、病态的相互关系 结构性家庭治疗:调整组织、关系、角色、权力分配等组织结构 行为家庭治疗:注重观察行为,矫正异常行为和不良交往模式 分析性家庭治疗:了解深层心理、行为动机等,使冲突关系转为健康相互关系,76,心理治疗过程的护理措施,77,一般的工娱治疗 生活行为康复训练 社会交往技能训练 职业技能的练习,第四节 康复治疗,78,79,80,81,一使用氯丙嗪的病人从床上突然起来后晕倒,测血压为80/50mmHg,此时护士应立即
21、采取什么处理? A.静脉注射葡萄糖 B.洗胃 C.注射去甲肾上腺素 D.平卧 E.多喝开水,习题测试,82,下列哪项护理措施是错误的? A.发药时护士不能离开药车 B.发药时应查对病人面貌 C.确定病人吞服药后方可离开 D.对不愿服药的病人护士应采取强制措施 E.发药时的速度不宜过快,习题测试,83,下列哪一项不属于改良电痉挛治疗前的准备工作? A治疗前禁食禁饮12小时,嘱病人排空大、小便 B治疗前需停用抗癫痫药 C治疗前需由2名助手固定病人肩、肘、膝关节 D治疗前常规测体温、脉搏、呼吸和血压 E治疗前常要注阿托品等药物,习题测试,84,某病人经常有藏药或拒服药行为,下列哪项护理措施不当? A.发药前做好解释工作 B.服药时应仔细检查病人口腔、舌下等 C.服药后应注意观察病人是否呕药 D.应报告医生改变给药途径或治疗方法 E.把病人保护性约束起来,习题测试,85,某一精神分裂症病人,服用氟哌啶醇2天后,出现发热39.4,伴意识障碍、肌肉疆硬、呼吸困难等。上述表现最可能是哪一种情况? A.恶性综合征 B.迟发性动障碍 C.锥体外系不良反应 D.急性肌张力障碍 E.类帕金氏综合征,习题测试,86,下课,87,三查 八对,三查:取药时、换药时、放回药时 八对:床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、病人面貌,
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