普通外科课件-肛门直肠疾病-文档资料.ppt
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1、第一节 解剖生理概要 第二节 直肠肛管的检查方法 第三节 肛裂 第四节 直肠肛管周围脓肿 第五节 肛瘘 第六节 痔 第七节 直肠癌 l1 1、肛管:肛管是消化道的未端,上自齿线,下至 肛缘,长约1.52cm。 齿状线为直肠与肛管的交界线,由肛瓣及肛柱下端 组成。是重要的解剖学标志。胚胎时期齿线是内、 外胚层的交置处,故齿线上、下的血管、神经及淋 巴来源都不同,其表现的症状和体征也各异。 第一节 解剖生理概要 l2 齿线的临床重要性: 齿线以上动脉直肠上、下动脉、骶正中动脉供应; 齿线以下动脉|肛管动脉供应 齿线以上静脉直肠上静脉丛-回流至门静脉,形成内痔 齿线以下静脉-直肠下静脉丛-回流至下腔
2、静脉,形成外痔 齿线以上神经受植物神经支配,无疼痛感; 齿线以下神经受脊神经支配,疼痛反应敏锐。 齿线以上淋巴回流至腹主动脉周围的淋巴结 齿线以下淋巴回流至腹股沟淋巴结 l3 2、直肠: 直肠是大肠的未端,上接乙状结肠,在齿线 处与肛管相连,长约1215cm,外科解剖学 观点将直肠分为上段直肠与下段直肠,以腹 膜反折为界, 上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖,前面的 腹膜返析成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹, 如该陷凹内有炎性液体或脓液积贮时,直肠 指诊可协助诊断;如有盆腔脓肿可穿刺切开 直肠前壁引流,下段直肠全部位于腹膜外。 l4 1. 直肠rectum 位置: 从第3骶椎平面 至盆膈,穿盆膈向下
3、续肛管。 长约10 14cm。 l5 直肠的毗邻: 后面:骶骨 尾骨 梨状肌 还有骶前间隙内的血 管、神经。 l6 直肠前面的毗邻: 男性: 膀胱底 精囊 输精管壶腹 前列腺 直肠膀胱陷凹 输尿管盆部 l7 直肠前面的毗邻: 女性: 子宫颈 阴道后穹 阴道后壁 直肠子宫陷凹 l8 直肠的动脉 : (1)直肠上动脉 (2)直肠下动脉 (3)骶正中动脉 l9 直肠的静脉: 与同名动脉 伴行。 l10 直肠的淋巴引流 : 直肠上段的淋巴管沿直 肠上血管注入肠系膜下淋巴 结。 直肠下段的淋巴管沿直 肠下血管注入髂内淋巴结和 骶淋巴结。 l11 在直肠壶腹部有上、中、下三条半月形的直肠横襞,内含环肌 纤
4、维,称为直肠瓣。 直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接,直肠呈现 810个隆起的纵形皱襞,称为肛柱。 肛柱基低之间有半月形皱襞,称为肛瓣。 肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝,称肛窦。 肛管与肛柱连接的部位,有三角形的乳头状隆起,称肛乳头。 肛瓣及肛柱下端即组成齿状线 l12 3、直肠肛管的生理功能: 直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸收少量的 水、盐,葡萄糖和部分药物;也能分泌粘液以 利排便 肛管主要的功能排泄粪便。 l13 第二节 直肠肛管的检查方法 检查体位: 左侧卧位 膝胸位 截石位 蹲位 前俯位 l14 2、检查方法: 肛门视诊 直肠指检 肛门镜检查(图) 乙状结肠镜检查 纤维结肠
5、镜检查 影像学检查 功能检查 l15 第三节 肛裂 肛裂是齿状线以下 肛管皮肤层裂伤后 的小溃疡。常引起 剧烈疼痛,经久不 愈,多见于3040岁 中年人,裂的方向 为纵裂,长约0.5 1cm棱形或椭圆形, 绝大多数在肛管后 正中线上,也可在 前正中线处(女性 多见) l16 一、病因,还无确切的原因,有关因素分述如下: 损伤:排出干硬粪或残粪内有异物,可损伤肛 管,如有感染,形成肛裂。便秘还可使愈合的肛裂 复发。扩张肛管方法不当,肛部手术和分娩损伤肛 管,都可引起肛裂。 感染,肛窦炎,肛乳头炎和痔是引起感染的主要 原因。肛窦内感染经腺管进入肛腺,在肛管皮下形 成脓肿,破溃后形成肛裂。 解剖学原
6、因:肛管外扩约肌浅部在肛管后方形 成肛尾韧常较坚硬,伸缩性差,排便时肛门后方承 受压力较大,肛管后方中线缺乏血供给,弹性差, 都是生成肛裂的因素。 l17 二、病理及分类: 急性肛裂:发病时期较短,裂口新鲜,底 浅边软整齐,无瘢痕形成,有明显触痛。 慢性肛裂病程较长,反复发作,底深, 边硬不整齐,裂口上达齿线,上端常有肥大 乳头,下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴 回流受阻,形成袋状皮垂向下突出于肛门外 ,称为前哨痔,因肛裂,“前哨痔”和齿状 腺上乳头肥大同时存在,称为肛裂“三联征 ”。 l18 三、临床表现: 痛:疼痛是肛裂的主要症状,痛的轻重和时间长短不同常 是阵发性的,多因排便引起。粪便通
7、过肛管,刺激裂底神经末 梢,立刻感觉肛门内撕裂疼痛或烧痛,排便后数分钟到10余分 钟疼痛减轻或消失,这一时间称疼痛间歇期,是肛裂独有的特 性。然后因内扩约肌痉挛引起剧烈痉痛。疼痛轻重因裂口大小 及深浅不同,常持续数十分钟到10余小时,然后括约肌松驰, 疼痛减轻。疼痛可向肛门周围放散,这是疼痛的一个周期。有 时喷嚏,咳嗽我排尿都可引起这种疼痛周期。图。 l19 便秘:因肛门剧痛,使病人恐惧排便, 使原有便秘更加严重,成为恶性循环。 出血:排便时肛裂可加深,创面有少量 出血常在粪便上有几条血丝或染红便纸, 或滴下鲜血。大出血少见。 瘙痒:肛门部常有分泌物,使会阴部 皮肤潮湿不洁,引起瘙痒,皮肤糜烂
8、。 l20 四、诊断: 询问排便疼痛史,有特性的疼痛间歇 期和疼痛周期都不难诊断。 “三联征” 。如有慢性溃疡合并肛裂,应取活组织 检查以证实是否是癌,结核克隆氏病或 梅毒性肛裂等。 l21 五、治疗: 一般治疗:急性肛裂一般疗法即可治疗 。慢性肛裂可使症状缓解,防止便秘,避 免干硬粪便损伤肛管,稀软少渣饮食,服 缓泻药,使粪便稀软,热水坐浴,疼痛可 在肛裂上滴12滴,复方安息香酸酊或麻 醉油膏。排便前服止痛剂,肛门后方注射 0.5%Procaine l22 括约肌牵张术:麻醉下先用二示指牵开肛门 ,再伸入中指向前、向后牵张肛管后壁,使内 外括约肌暂时瘫痪数日或一周,可使疼痛消失 ,肛裂愈合。
9、 手术方法:经久不愈,经上 述治疗无效的肛裂可选用手术治疗。 常用的方法是肛裂切除术。在腰麻或局麻下对 肛裂行棱形或者说三角形切口(底在肛周尖在 肛管,切除全部“前哨痔”,肥大乳头)肛裂 及四周和深部不健康组织直至显露肛管扩约肌 ,然后垂直切断部分肛门扩约肌皮下部,再扩 张括约肌,创面敝开引流。 肛管内括约肌切断术 l23 第四节 直肠肛管周围脓肿 直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围 间隙内的感染,发展成为脓肿。 多数脓肿在穿破或手术切开引流后形成肛瘘。直 肠肛管周围脓肿和肛瘘是肛门直肠炎症病理过程 的两个阶段,急性期是脓肿,慢性期是肛瘘。 l24 一、病因:肛管和直肠周围有丰富的蜂窝
10、 组织,容易感染 由肛窦炎和肛腺感染引起,肛腺开口于齿 线部肛窦,因肛窦开口向上,粪便损伤嵌 入肛窦引起水肿,感染延及肛腺 肛管和肛门部皮肤擦伤,肛裂、血栓外痔 、肛门直肠手术均可致感染。 l25 二、病理:肛腺感染后在 内外括约肌之间形成脓肿 ,然后向各方蔓延,向下 到肛门形成肛周脓肿,向 内到肛管皮下组织内形成 脓肿,向外穿过外括约肌 到坐骨直肠窝成坐骨直肠 窝脓肿,有的由坐骨直肠 窝穿过肛提肌,在肌上方 成骨盆直肠窝脓肿。如脓 肿围绕肛管和直肠下部由 一侧到对侧成蹄铁形脓肿 ,当脓肿形成后未能及时 正确治疗,也可以穿破间 隙而扩散。 l26 三、临床表现: 肛门周围脓肿 多由肛腺感染向下
11、蔓延,在肛管内外括约肌 之间突出至皮下,一般不大,约占肛周脓肿 的80%,主要症状是肛周持续性跳痛,也称 搏动性疼痛,排便、受压及咳嗽时加重,行 动不便,坐卧不安,肛周红肿,发硬、触痛 、但全身感染症状不明显。如脓肿形成后则 有波动感,穿刺可抽出脓液 l27 坐骨直肠窝脓肿 肛腺脓肿穿破肛管外扩约肌而进入坐骨肛管间隙,形 成坐骨直肠窝脓肿 脓肿较大而深,容积可达6090ml 临床表现开始即有全身感染症状,如发热、乏力,恶 心,食欲不振等,初起肛门部不适或微痛,逐渐肛门 疼痛加重,肿胀,皮肤水肿变硬,有时有反射性排尿 困难,大便里急后重,排便时疼痛加重,直肠指诊, 患侧有压痛性肿块,甚至有波动感
12、,脓肿较大时,肛 门周围局面部有波动感,穿刺可穿出脓汁。如不及时 切开,脓肿向下穿入肛门周围间隙,再由皮肤穿出, 形成肛瘘。 l28 骨盆直肠窝脓肿:这类脓肿比较少见。肛腺脓肿 向上穿破肛提肌上骨盆直肠间隙形成脓肿, 此处位置较深,空间较大,因此全身感染症状更明 显而面部症状不明显,诊断困难,发病缓慢病人有 持续性高热头痛等,早期局部症状仅为会阴,直肠 坠胀感,排便时不适,常无定位症状。 直肠指诊患侧深部有压痛,有时可触到隆起或波动 ,CT检查可发现脓腔,诊断主要靠穿刺抽脓,经直 肠以手指定位,从肛门周围皮肤进行穿刺。 l29 四、治疗: 非手术治疗a应用广谱抗生素,联合用共;b温水 坐浴;c
13、局部理疗;d口服缓泻剂或石蜡油,以减轻 病人排便时痉痛。 l30 手术治疗:诊断一旦成立,须手术切开引流 肛门周围脓肿较为表线者可在局麻下进行。从波动感 最明显的部位为中心,作肛门周围放射状切口引流, 切口应够大以保证引流通畅, 坐骨直肠窝高脓肿位置深而范围较大,要在腰麻或骶 管麻醉下手术。切口应距肛缘35cm,呈弧形,略偏 后,切口要够长,使手术者手指可以进入脓腔内探查 ,置管以保证引流通畅 骨盆直肠间隙脓肿要在腰麻或全麻下进行,先穿刺找 到脓肿,在穿刺针引导下切开脓肿引流,切口需穿破 肛提肌,并将之扩大,置管引流 l31 肛瘘是指肛管或直肠下部与皮肤相通 的感染性管道,在肛管或直肠的内口
14、多在齿线附近,外口则位于肛门周围 的皮肤上,经久不愈,为肛管直肠常 见病之一,该病可发生在任何年龄, 3040岁中年人多见。 第五节 肛瘘 l32 一、病因及病理: 多数肛瘘起源于肛管直肠周围脓肿,由脓肿破溃 或切开排脓后,伤口不愈合形成感染性通道。 其他特异性感染如克隆氏病,溃疡性结肠炎,恶 性肿瘤可引起肛瘘,肛管外伤亦可形成瘘管,均 少见。 l33 二、分类: 根据瘘管与扩约肌的关系分为 肛管括约肌间型:多为低位肛瘘,最常见,约占70% 是肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过肛管内括约肌,外 口常只有一个,距肛缘较近,约35cm。 经肛管扩约肌型:可为低位或高位肛瘘,约占25%, 为坐骨直肠窝脓
15、肿的后果。瘘管穿过肛管内括约肌,外 括约肌浅部和深部之间。外口常有多个,并有支管互相 沟通。外口距肛缘较近,约5cm。 l34 括约肌上型:为高位肛瘘,占5%,瘘管向上 穿过肛提肌,然后向下至坐骨直肠窝,穿透皮 肤。 肛管扩约肌外型:最少见仅占1%。内口在齿线 上的直肠壁,外口在肛周远处皮肤上,瘘管穿 过肛提肌直接与直肠相通。为骨盆直肠窝脓肿 合并坐骨直肠窝脓肿的后果。 l35 l36 根据瘘管高低,又分 低位瘘:位于肛管直肠 环以下; 高位瘘:位于肛管直肠 环以上, 根据瘘管数目,分 单纯瘘管:一个外口和 一个内口,一个管道; 复杂性瘘管:一个内口 ,多个外口,管道有多 个分支而形成多个管道
16、 。 l37 三、临床表现: 肛瘘的主要临床表现是肛门周围的外口有 脓液流出,局部皮肤受刺激而有瘙痒,流 出脓液的多少与瘘管的大小及其形成时间 有关系,较长和新生的瘘管排脓较多,有 时外口由于增生表皮覆盖而呈假性愈合, 管内脓液积骤,局部肿胀疼痛,出现发热 ,乏力等全身感染症状,当达一定压力, 脓肿再次穿破,积脓排出后症状消失,上 述表现反复发作为瘘管的临床特点,并可 经多次发作形成多个外口,成为复杂性瘘 管。 l38 四、诊断:根据临床表现及肛、直肠脓 肿切开引流或破溃,伤口不愈合,并不 断流出脓液,即可确诊为肛瘘。并根据 瘘管外口的大小,数目、位置,可推断 肛瘘的类型。较浅的瘘管,外口小,
17、该 口距肛门缘在2.5cm以内,较深的瘘管, 外口大有较多的肉芽组织,常是坐骨直 肠间隙瘘或通过肛管直肠环上方的瘘。 用下列方法可协助诊断: l39 肛诊:在内口有轻度压痛,少数可扪及硬结及较硬的索状 瘘管。 肛镜检查:检查齿线上下,注意肛窦有无充血,凹陷,排 脓,对可疑内口处,用钩探针探查,一般能找到内口。 探针检查:宜用轻质探针,从外口插入后,沿管道轻轻向 肠腔方向探入,另用手指在齿线附近触摸探针头,使其进入 肠腔,此即内口的位置,探索时切勿盲目用力插入,以避免 造成假道和假内口,引起感染,此法不适于弯曲、复杂和多 个瘘管的检查。 注射染料:把5%的亚甲蓝溶液12ml,从瘘管外口注入瘘 管
18、内,把事前准备的湿白纱布通过肛镜放入肛管直肠内,缓 慢注入,细心察看肛窦内流出染料的部位。 X线造影:于瘘管内注入3040%碘甘油或碘化钠液,X线 摄片显示瘘管部位及走向。 手术探索:经临床检查仍不能确定内口时,可在手术中, 边切开瘘道边探索寻找。 l40 五、治疗: 瘘管形成后不能自愈,必须采取手术方法 切除病灶或敞开瘘管,暴露创面使其愈合 。 手术时必须确定内口,完全切除,以防止 复发。非手术治疗包括热水坐浴,抗生素 及局部理疗等 l41 瘘管切开切除术,骶管或鞍麻下进行,目的是将 低位的单纯性肛瘘切开或切除,这种瘘管属浅部括 约肌间或经括约肌型,切开只损及部分内、外括约 肌及其皮下浅层,
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