ICU的镇静-PPT文档资料.ppt
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1、话题,镇静的必要性 每日中断镇静(daily interruption of sedation,DIS) 谵妄与镇静镇痛药,镇静镇痛有无必要!,“又动了,再加个钉子!”,ICU不良经历的现状,王宇,马朋林,刘京涛, 等.疾病严重程度与ICU 清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究. 中华医学杂志, 2008,88(21) :1 患者转出ICU 2日内,问卷调查 全国31家三甲教学医院ICU 心理不良事件 导致不良经历的ICU环境因素,中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉,王宇,马朋林,刘京涛, 等. 疾病严重程度与ICU 清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究1 中华医学杂
2、志, 2008,88(21) :1,来自中国的调查(31个ICU),心理不良事件,病人是否感到害怕?,心理不良事件,病人情绪变化,心理不良事件,是否发生心理不良事件? 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可,心理不良事件,转出ICU 后是否好转?,生理不良事件,调查7项指标的发生率 睡眠 饮食 身体不适 疲劳感 出汗 口渴 疼痛,马朋林等.镇静2镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究. 解放军医学杂志.2008,33(8):957,生理不良事件,睡眠 饮食,生理不良事件,ICU 期间身体不适,生理不良事件,ICU 期间生理不适 (7项指标中) 严 重:4项以上 较严重
3、:1-3项 无不适:0项,影响睡眠的 ICU因素,记录生命体征 静脉切开术 噪声 诊断检测 护理干预 光线 给药,Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ. Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disruption in the intensive care unit. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:11551162.,ICU环境因素,噪音 医护操作,(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等),No place is more ph
4、obic than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了!,我们成了恐怖分子 ?!,中国ICU的镇静现状,系统镇静 以镇痛为基础,有镇静计划和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量 连续镇静 无镇静计划和目标,根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗 间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药 无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂,马朋林 中国危重病急救医学 2008,中国ICU的镇静现状,镇静 & 心理 /生理不良经历,马朋林 中国危重病急救医学 2008,李秦,中国危重病急救医学 2008;20(4):193-196,CPR对邻床清醒患者的影响,心率的变化,动脉收缩压的变化,
5、对血糖的影响,对血浆肾上腺素水平的影响,镇静的必要性,推荐意见:所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级) 中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006). 中国实用外科杂志, 2006,26(12):893,话题,镇静的必要性 关于每日中断镇静 (daily interruption of sedation,DIS) 谵妄与镇静镇痛药,杰克逊死于丙泊酚 ?!,如何安全有效地进行镇静治疗,过度镇静的危害,昏迷 呼吸抑制、撤机困难 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成,连续输注镇静的利弊,与间断给药镇静(intermi
6、ttent bolus Infusion)比较 优点: 提供更稳定的镇静水平,增加患者舒适度 缺点: 延长机械通气、ICU留住和住院时间 妨碍神经学检查,难鉴别神智改变的原因 (镇静? 神经学损害?),Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. New England Journal of Medicine. May 18 2000;342(20):
7、1471-1477.,连续静脉输注镇静延长机械通气时间,Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;114:541-8.,Kress的 DIS试验,Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative inf
8、usions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. 机械通气危重患者每日中断镇静输注 N Engl J Med 2000;342:1471-1477,Kress的 DIS试验,随机对照试验 128例内科ICU成人患者 接受机械通气和连续输注镇静药 分组 干预组:每日中断镇静输注,至患者唤醒 对照组:经治医生判断是否中断输注,N Engl J Med 2000;342:1471-1477,镇静方案,Kress的 DIS试验,平均机械通气时间: 干预组4.9天、对照组7.3 天(P=0.004) 平均留住ICU天
9、数: 干预组6.4天、对照组9.9天(P=0.02) 并发症(自行拔管): 干预组3例(4%)、对照组4例(7%, P=0.88).,N Engl J Med 2000;342:1471-1477,机械通气时间的KaplanMeier分析,After adjustment for base-line variables (age, sex, weight, APACHE II score, and type of respiratory failure), mechanical ventilation was discontinued earlier in the intervention g
10、roup than in the control group (relative risk of extubation, 1.9; 95 percent confidence interval, 1.3 to 2.7; P0.001).,ICU留住时间的KaplanMeier分析,After adjustment for base-line variables (age, sex, weight, APACHE II score, and type of respiratory failure), discharge from the ICU occurred earlier in the i
11、ntervention group than in the control group (relative risk of discharge, 1.6; 95 percent confidence interval, 1.1 to 2.3; P=0.02).,Kress的 DIS试验,结论 DIS用于机械通气患者的一种安全和实用的方法 此举缩短机械通气和ICU留住时间,减少苯二氮卓类药的剂量 也有助于医生进行每日神经学检查,以评估难以解释的精神状态改变,N Engl J Med 2000;342:1471-1477,得到广泛认可,后续相继发表的研究,结果同样喜人 “镇静休假(Sedation
12、 holidays)” “每日镇静休假(Daily Sedation Vacations)” 每日唤醒试验(Daily awakening) 得到选为指南和机构的认可推荐 SSC指南(2008) IHI(美国健康研究院) ACCM和SCCM镇静指南(2002) 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006),DIS总是最优?,Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit pa
13、tients 比较内科ICU患者每日中断镇静与护士执行按流程镇静的随机试验 de Wit M, Gennings C, Jenvey WI, Epstein SK. Critical Care 2008, 12:R70,DIS总是最优?,内科ICU, 18岁以上发热的机械通气患者 随机分组: 每日中经中断组(DIS) 按流程镇静组(SA) 排除标准: 严重神经认知功能障碍、应用肌松剂、气管切开 研究终点: 总机械通气时间 28天无机械通气存活,de Wit M, et al. Crit Care. 2008;12(3):R70.,DIS总是最优?,纳入72例患者后,提前终止 DIS 36例,S
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