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1、单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 目 录 ICU镇静的现状及存在的问题 程序化镇静及实施 ICU程序化镇静方案示例 ICUICU镇静的常用药物镇静的常用药物 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *2 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002 美国指南: 镇静是ICU治疗最基本的环节 中国指南: 镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗 中国实用外科杂志,2006;26:893. 镇静镇痛指南推荐 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *3 程序化镇静现状还不乐观 一些欧美教学医院,ICU医师给予机械通气患者“以镇痛
2、为 基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂 的程序化镇静治疗比例仅为2040 中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示,程序化镇静比例 更低,仅为14.7,而且有37.4的患者未给予任何镇静、 镇痛治疗 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *4 镇静观念仍然不足 J Crit Care,2010;25:451 Kaolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110. 患 者 百 分 数 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *5 镇静不当的比例较高 J Crit Care,2010;25:451 Crit Ca
3、re Med. 2009;37(12):3031-9. 过度镇静 54% 镇静不足 15.4% 患 者 百 分 数 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *6 镇静治疗中医生顾虑多 J Crit Care. 2010;25:51 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *7 目 录 ICU镇静的现状及存在的问题 程序化镇静及实施 ICU程序化镇静方案示例 ICUICU镇静的常用药物镇静的常用药物 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *8 强调“ 适度” 的概念 适度治疗使患者处于“ 休眠” 状态; 降低代谢和氧需氧耗, 减轻强烈病理因素所造
4、成的损伤, 为器官功能的恢复赢得时间 ICU综合治疗的基础,不适当的使用镇静药物可能会 加重患者谵妄症状,导致躁动,延缓疾病的恢复 没有遗忘,会导致创伤后应激综合征(PTSD) ICU患者镇静镇痛治疗的要求 安全和舒适 遗忘效应 程 序 化 镇 静 满 足 要 求 强调“ 适度” 的概念 适度治疗使患者处于“ 休眠” 状态; 降低代谢和氧需氧耗, 减轻强烈病理因素所造成的损伤, 为器官功能的恢复赢得时间 强调“ 适度” 的概念强调“ 适度” 的概念强调“ 适度” 的概念 适度治疗使患者处于“ 休眠” 状态; 降低代谢和氧需氧耗, 减轻强烈病理因素所造成的损伤, 为器官功能的恢复赢得时间 强调“
5、 适度” 的概念 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *9 不合理镇静危害大 镇静不足: 焦虑、躁动,增加护理工作量 意外翻动、意外拔管 创伤后应激综合征 人机对抗 通气/血流不匹配 镇静过度: 抑制胃肠蠕动和心血管系统 中心静脉压降低 撤药综合征 机械通气时间延长 瞻妄 睡眠障碍 耐药、成瘾 血压升高、心率增快、耗氧量增加 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *10 程序化镇静的意义 Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15. 缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式
6、*11 程序化镇静的实施 定义:以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节 镇静剂用量的系统镇静,包括以下四个环节: Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *12 程序化镇静方案的设计原则 人力资源 多学科协作与实施(医生、护士和和药剂师) 镇静目标 设定可以经常重新评估的治疗目的和特殊目标 镇静评估 应用正确疼痛、躁动和镇静评分系统进行监测 镇静安全-每日唤醒 预防过度镇静,并且控制疼痛和躁动 镇静剂选择 基于重要的患者特征和证据来选择药物 Cri
7、t Care Med. 1999;27:2609. 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *13 程序化镇静方案设计要素 镇静方案设计的关键 个体化评估 镇静方案设计的基础 镇 痛 镇静方案设计的终点 镇静镇痛目标设定 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *14 镇静/镇痛目标设定 恰当的镇静目标,主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持 治疗干预措施而设定 通常的镇静目标: 病人安静、易被唤醒、并保持正常的睡眠觉醒周 期,但为保证MV的顺利实施,需深度镇静 所期望的镇静目标:应在开始实施镇静时确定,并且常规根据病人临 床情况的变化进行调整 摘自美国指南
8、单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *15 镇静/镇痛目标设定 镇静目标: Ramsays评分:3-4级( 高呼吸机支持条件5-6级 ) 镇痛目标: NRS:6 强镇痛 (芬太尼0.05-0.1mg/h) 3-5 中度镇痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h ) 5级超过 6小时需停药 (2)所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调至2级水 平 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *24 现有客观镇静评分系统 脑电双频指数(BIS) 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度 的工具 心率变异系数 食道下段收缩性 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑
9、母版副标题样式 *25 BIS 概念 6585:患者处睡眠状态 4065:处于全麻状态 40:大脑皮层处于抑制状态 定义: 一种脑电信号分析方法,利用快速傅立叶转换技术 分析脑电信号,通过计算机技术转化为一个量化指标,是 一个无单位的简单数值,范围0(完全无脑电活动)100 (清醒状态) 脑电双频指数检测脑电双频指数检测-BIS-BIS BIS 显示界面 BISBIS指数趋势图指数趋势图 90 实时脑电图实时脑电图 爆发性抑制比爆发性抑制比 肌电图肌电图 脑电信号质量指数脑电信号质量指数 BIS BIS 指数指数 Alkire Mike. Quantitative EEG Correlatio
10、ns with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers. Anesthesiology 1998; 89 (2):323-333. 34 95 62 66 BISBIS与与Ramsay Ramsay 评分有评分有 良好(一定)的相关性良好(一定)的相关性 大脑实际代谢状态与大脑实际代谢状态与 BISBIS非常非常吻合吻合 应用异丙酚镇静能够良应用异丙酚镇静能够良 好地控制好地控制BISBIS BIS 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *29 镇静评分应用注意事项 个体化选择评分方法 主客观评
11、分相结合并注意频次 镇静评分是手段不是目的,镇静在镇静较浅时,主观评 价重复性更好, 在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时,客观指 标有助于病人镇静程度的判断 Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264. 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *30 程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *31 每日唤醒的方法 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题 或者逐渐
12、表现出不适或躁动 重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平( Ramsay评分34分) 待脱机条件成熟后停止镇静 2000年由Kress提出 Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *32 每日唤醒指南推荐 2002年美国镇痛镇静指南推荐: 调节镇静剂量到所制定的镇静目标,并系统地逐步减少剂量或 每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇 静作用延长的目的(A级) 2006年国内镇痛镇静指南推荐: 对接受镇静治疗的患者,应提倡实施每日
13、唤醒制度(A级) 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *33 N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477 每日唤醒的意义 降低MV时间、ICU留治时间和住院时间 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *34 每日唤醒时需观察的指标 基本观察指标 病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征 (心 率 、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等) 特别关注指标 (1)呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况 (2)镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系 Harvey . Am J Crit
14、Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16 Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *35 每日唤醒的缺点 可引起应激和躁动 可引起人机不协调、高血压、心率增快等 可引起病人自行拔除气管插管,动静脉插管或 其他装置(非计划性拔管) 哮喘持续状态 严重ARDS 酒精戒断 高血压危象或心肌缺血、 心肌梗塞急性期等 风 险 禁忌症 王艺萍、康焰, 华西医学 2007,22(3):6146 单击此处编辑母版标 题样式 单击此
15、处编辑母版副标题样式 *36 程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *37 镇静镇痛的撤离 目 的:防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生 方 法:镇静或镇痛药:每日按10%25% 剂量递减 指南推荐:大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯 二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后,应考虑撤药后 戒断症状发生的可能性,应该系统地逐渐减少给 药剂量以防止发生戒断症状(B级) 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *38 目 录 ICU镇静的现状及存在的问题 程序化镇静及实施 ICU程序化镇静
16、方案示例 ICUICU镇静的镇静的常用常用药物药物 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *39 内科疾病患者外科术后患者 咪达唑仑 50mg 芬太尼0.2-0.3mg 加生理盐水至50ml 咪达唑仑 50mg 芬太尼0.3-0.5mg 加生理盐水至50ml ICU程序化镇静流程 根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝 肾功能等情况确定目标镇静评分,一般在Ramsay3-4级。同 时评价镇痛需求 镇静目标及药物配制 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *40 ICU程序化镇静流程示例 维持量: 按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注 老人、肝
17、肾功能衰竭的患者酌情减量 负荷量: 每25min缓慢推注2ml,观察患者反应 ,直至达到目标镇静评分水平 负荷量和维持量 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *41 目 录 ICU镇静的现状及存在的问题 程序化镇静及实施 ICU程序化镇静方案示例 ICUICU镇静的镇静的常用常用药物药物 几种镇静药的药理学 镇镇静药药 负负荷剂剂量后 的起效时间时间 综综合的半衰期代谢谢途径活性代谢产谢产 物 安定 2-5 min20-120 hr 去甲基化和 羟羟基化 有 (延迟迟效应应) 异丙酚1-2 min26-32 hr氧化无 咪唑唑安定 2-5 min3-11 hr氧化 有 (延
18、迟迟效应应,特 别别是肾肾衰竭者) 劳劳拉西泮 5-20 min8-15 hr葡萄糖醛醛酸化无 氟哌啶哌啶 醇 3-20 min18-54 hr氧化有(EPS)c 几种镇静药的药理学 镇镇静药药 特殊副作用 间间歇 i.v.Dosea 注射剂剂量范围围 (常用) 安定静脉炎 0.03-0.1 mg/kg q 0.5-6 hr - 异丙酚 高脂血症、 注射部位疼痛 - 0.3-4 mg/kg/hr 咪唑唑安定 0.02-0.08mg/kg q 0.5-2 hr 0.04-0.20 mg/kg/hr 劳劳拉西泮 高剂剂量时时溶剂剂有关的 酸中毒和 肾肾衰竭 0.02-0.06 mg/kg q 2-
19、6 hr 0.01-0.10 mg/kg/hr 氟哌啶哌啶 醇 QT 间间期延长长 0.03-0.15 mg/kg q 0.5-6 hr 0.04-0.15 mg/kg/hr 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *44 右旋美托咪啶是选择性更强的-2激动剂,具有镇静、镇痛、抗 焦虑, 1999年FDA批准应用于ICU机械通气短期(24小 时)的镇静和镇痛 ;2008年FDA批准应用非气管插管病人 和其他治疗之前和或期间的镇静。右旋美托咪啶对呼吸无明 显抑制作用,半衰期短,能够被快速唤醒。 瑞芬太尼起效快,代谢快,可用于各种类型的成年危重病 人。 可以显著减少撤机和拔管时间,没有明显的过度镇静和 脑 功能异常。研究 认为瑞芬太尼可用ICU患者的镇痛和镇静 患者自控镇静(PCS)有望用于机械通气者 中国医学论坛报 :2010-11-18 小结 镇静治疗是ICU救治危重症患者综合方案 的组成部分, 是ICU重要救治技术之一。 两个指南对ICU的合理镇静应用将起 到指导和规范的作用。
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